腰痛或伴下肢疼痛目前仍然是医学难题。尽管通过常规非手术治疗,大部分患者的症状可以得到改善,但仍有大量的患者仍有疼痛并伴功能受限。开放性手术已开展多年,但存在一些不容忽视的围手术期风险,比如神经根损伤、硬膜纤维化、马尾神经损伤、血管相关并发症以及椎间盘炎。因此,微创手术逐渐受到骨科医生的重视,必要时才采用开放性手术。
通过微创技术治疗脊柱源性疼痛的诉求,逐渐推动经皮微创技术的发展,如化学髓核溶解术、自动经皮腰椎间盘切除术、激光椎间盘切除术、射频热凝纤维环成形术及髓核成形术。这些技术的治疗有效率约为70-75%。但是,这些技术存在副作用和并发症。化学髓核溶解术后,继发于骨髓炎的下肢瘫痪发生率约为0.3-0.5%,背痛和肌肉僵硬的发生率为20-40%,过敏性免疫反应发生率为1%。因化学髓核溶解术的并发症过多,美国已禁止该技术。经皮髓核切开术尽管取得了71-72.5%的有效率,但亦因潜在的并发症不被大家广泛接受,这些并发症包括穿刺套管易损伤神经根或血管、重复穿刺进入椎间盘易出现感染、不能解除椎间孔或外侧隐窝狭窄、不适用于有脊柱手术史的患者、肥胖患者操作难度增大及处理不了L5-S1椎间盘等。自动经皮椎间盘切除术的治疗有效率低,易损伤马尾神经。激光椎间盘切除术后易出现继发于激光热效应的严重疼痛、术后腰背部疼痛和痉挛、前纤维环冲孔后肠管坏死、神经根损伤及激光在X线透视下不可见。盘内射频热凝术最大的质疑点是疗效的不确定性、纤维环热凝时易伴有疼痛、术后背部肌肉痉挛以及椎体骨坏死等。
低温等离子椎间盘消融减压术在近些年逐渐开展起来。有研究发现,该手术的治疗效果可达到1年以上,但尚未有关于手术副作用和并发症的研究。本文目的是评估该手术的短期副作用和并发症。
本研究为前瞻性队列研究。纳入标准为:椎间盘突出但未脱出,盘源性腰痛或下肢疼痛,经过6周的保守治疗效果不佳。排除标准为:椎体高度下降超过50%,椎间盘脱出,椎间盘巨大型突出占据椎管1/3以上,进行性的神经病变、肿瘤、病态肥胖、感染、椎体骨折、椎体滑脱、脊柱不稳定、显著的椎管狭窄。手术后,患者的行走、站里均不受限制,但被劝止进行举重、弯腰等动作。术后3-4天可久坐或进行少量工作。术后2周开始进行腰椎稳定性康复训练。
患者术前、术后24小时、72小时、1周及2周时,接受问卷调查。这个问卷包含17种可能发生的症状:大小便失禁、尿频或尿踌躇、便秘或腹泻、背痛加重、新出现的麻木或刺痛、新出现的无力、发热或寒战、皮疹及瘙痒、头痛、恶心呕吐、穿刺部位出血、穿刺部位头痛。并同时记录VAS评分。
共53名患者参与该研究,其中4名患者中途退出。年龄为17-78岁,平均42.1岁,共22名男患者和27名女患者。手术并发症结果见表1和表2
术后2周与术前相比,下肢疼痛、腰背痛、下肢无力、麻木或刺痛较术前明显缓解。新出现的下肢疼痛显著提高。背部肌肉痉挛有缓解的趋势。
椎间盘减压术已有40多年历史。治疗原理可以简单的理解为,在封闭的液压环境里,少量地减少体积即可极大地降低压力。当椎间盘内压力下降,可促使炎性介质下调、椎间盘体积缩小并启动修复反应,缓解由化学、机械及神经等因素介导的盘源性疼痛。采用低温等离子技术进行椎间盘消融,亦是采用上述减压原理。低温等离子技术采用双极射频能量,通过形成一等离子区,使得分子分解,与热凝不同。Chen等人的研究发现,低温等离子技术不会破坏周围重要组织,如纤维环、髓核、终板、脊髓和神经根。针尖5mm以远的温度无变化。
低温等离子椎间盘消融减压术的短期并发症有穿刺部位疼痛和新出现下肢症状,无发现其它并发症。
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