双踝骨折与三踝骨折是的治疗方法

　　双踝骨折

　　双踝骨折同时破坏踝关节的内外侧稳定结构。移位减少了胫距关节接触面积，改变了关节运动学。虽然常能做闭合复位，但消肿后不能维持正常的解剖位置。据文献报道，闭合复位治疗双踝骨折的不愈合率约为10%，但并不一定都有临床症状。超过20%的双踝骨折伴有胫骨和距骨关节内损伤，闭合复位时，这些损伤得不到治疗。长期随访的随机前瞻性研究发现双踝或相当于双踝的骨折患者进行手术治疗结果优于非手术治疗者。Bauer等进行了长期随访研究，他们也证实旋后外旋IV型骨折手术治疗效果较好。Tile和AO组织建议对几乎所有的双踝骨折都应行双踝的切开复位内固定治疗。

　　对于大多数有移位的双踝骨折，我们也建议行双踝切开复位及内固定治疗。大多数外踝的WeberB型和C型骨折可以用钢板和螺钉固定，而有些患者踝部外侧的内固定物会产生症状。然后，在一项研究中显示仅有半数患者在内固定取出后疼痛缓解。研究建议对WeberB型外踝骨折采用抗滑技术型后方钢板固定，从而避免了螺钉进入关节的可能性，减少了触摸到内固定物的发生率，并能提供较强的结构。在一组32例患者的前瞻性迁就中，没有发生不愈合、急性愈合、伤口并发症、固定松动或者关节内螺钉或可触及的螺钉。

　　4例患者有一过性腓骨肌腱炎，2例患者由于拉力螺钉的位置不佳引起症状需取出钢板。Weber等的研究表明外踝的后方抗滑钢板的下拉会引起腓骨肌腱的损伤。在他们的研究中，30%的患者在内固定取出时有腓骨肌腱损伤。然后，这些患者中仅有22%在术前有症状。这些学者的结论是肌腱损伤与远端钢板的置入和在钢板远端空打入多的螺钉有关，因此，建议避免远端置入内置物或早期移除内置物。

　　对有些外踝骨折患者仅用拉力螺钉固定也可能减少内固定的隆起。一些研究者已经报道了只有拉力落定固定外踝骨折的成功经验，没有出现骨不愈合，复位丢失或软组织并发症。与钢板固定引起相似损伤相比，他们得出使用拉力螺钉内植物突出和疼痛问题更少。年龄＜50岁的简单斜形并有少量粉碎性外踝骨折的患者可以置于2根相距25px的拉力螺钉。

　　一项研究表明对骨萎缩的腓骨骨折用髓内克氏针加强钢板固定；89%患者有轻微疼痛或无疼痛。在一项生物力学研究中，用克氏针辅助钢板，抗弯性能较单纯应用钢板增加81%，抗扭转增加1倍。

　　一般的关节周围骨折的手术治疗，特别是踝关节骨折，应限制在早期和晚期，切开复位内固定可在损伤后最初的12h内进行，否则由于广泛的肿胀应延迟至损伤后2-3周。手术时，如果软组织过度肿胀，可能需要延迟关闭切口或植皮。一项研究发现对于Danis-WeberB型双踝或是相当于双踝骨折的患者急诊和延迟切开复位内固定的功能优良率相同，在并发症，复位程度、活动范围或手术时间上没有差别，尽管急诊手术住院时间短、疼痛即可获得缓解。尽管延迟手术在技术上可能较为困难，但适合于那些有严重闭合性软组织损伤及骨折部位皮肤水疱的患者。骨折脱位需延迟切开复位者，必须立即行闭合复位和夹板固定，以防止皮肤坏死。

　　三踝骨折

　　三踝骨折多由外展或者外旋损伤造成，除内踝骨折和腓骨骨折外，胫骨关节面后唇骨折移位，造成踝关节后外侧移位和伴随足部的外旋畸形。三踝骨折较其他类型的踝部骨折更常需要切开复位，而治疗效果常不如双踝骨折。

　　三踝骨折切开复位的原则及指征与双踝骨折不同。后踝或胫骨骨折块切开复位的指征主要取决于骨折块的大小及移位程度。采用外旋50度位图像观察后踝骨折块大小和移位最为准确。如果后踝骨折块累及25%--30%以上的负重面，应该行解剖复位及内固定。如果骨折块累及的关节面＜25%，此时胫骨前部的关节面较大，足以提供稳定的负重面，可与距骨维持正确的位置，因此一般不会出现后遗症。将腓骨解剖复位并坚强内固定后，常使胫后骨折活得满意复位，因为骨折块最常发生于后外侧，且通过后胫腓韧带与腓骨相连。

　　Gardner等已经在尸体实验中显示出后踝固定给予下胫腓联合的稳定程度要大于下胫腓联合螺钉。如果胫后骨折块小，即使想近侧移位也不会出现后遗症；如果距骨相对于胫骨关节面发生向后半脱位，即使很轻微也不能接受。如果持续存在一个2-3mm的台阶或间隙或持续性后侧不稳，那么就需要行切开复位。胫骨骨折块向后向近侧移位，在骨折部位产生台阶。在足部后移时，距骨的负重面与不规则的胫骨下关节面相接触，随着运动和负重则引发严重的创伤性关节炎。

　　当后踝骨折块累及踝关节面达25%或更多时，Harper和Hardin发现，骨折块复位固定与复位不固定相比临床效果无差异。他们发现，在外踝骨折复位内固定后，后踝骨折常能满意复位；而且，这个复位可得到较好维持，2种方法都不会发生晚期距骨向后半脱位。