创伤后肘关节僵硬的治疗方式

　　临床上创伤后肘关节僵硬导致的活动受限较为多见。尽管目前对肘关节僵硬的病因，病理生理进展以及治疗方式的认识均有所提高，但是帮助患者恢复正常的功能活动对于外科医生来说仍然是一个挑战。本文主要对创伤后肘关节僵硬的病因、分型、诊断、治疗方式以及术后康复锻炼进行综述。

　　病因

　　创伤后肘关节僵硬受多种因素的影响，包括：软组织挛缩、异位骨化、关节内外畸形愈合、骨不连以及关节软骨缺损等。

　　1软组织挛缩

　　创伤后肘关节僵硬主要与周围软组织（尤其是关节囊）的挛缩有关，并逐渐影响肘关节的活动度。临床手术治疗发现，肘关节僵硬患者的关节囊明显增厚，关节囊纤维组织排列紊乱，肌成纤维细胞数量明显增加，并且相关细胞因子和酶蛋白的含量也发生显著的变化。肌成纤维细胞具有收缩和分泌特性，能够促进伤口愈合和组织修复。但是如果分泌（如细胞外基质蛋白）或收缩过度将会对机体器官及功能造成严重的损害（如：掌腱膜挛缩症）。研究发现肌成纤维细胞对慢性肘关节挛缩（时间＞5月）的患者没有影响，主要对急性创伤早期的患者有显著影响。随后动物实验通过研究肌成纤维细胞对创伤后僵硬挛缩畸形的影响，发现其活性和分化可能与TGF-β信号通路的机制有关。

　　2异位骨化

　　异位骨化是导致肘关节僵硬的次要原因。异位骨化是指在非骨组织内有成熟的板状骨形成；通常需要与骨化性肌炎及关节周围钙化等病理特征相鉴别。在细胞因子和局部微环境的作用下，祖细胞分化为成骨前体细胞，最终形成异位骨化。散在分布的异位骨化会限制肘关节的活动，进而影响上肢的功能活动。多种因素会增加肘关节异位骨化形成的风险，包括：中枢神经系统损伤、烧伤、手术影响（如：术后至恢复活动的时间）以及最常见的肘部直接创伤等。

　　3关节外畸形愈合

　　肱骨远端畸形愈合会导致关节间的解剖关系发生改变，从而影响肘关节的活动。肱骨头与肱骨滑车相较肱骨干位置靠前，肱骨远端关节与长轴向前成角。这种解剖关系为冠状突提供了活动的空间，利于肘关节的屈曲。肱骨远端骨折会改变这种解剖关系，导致肘关节活动受限。骨折时外侧柱采用直钢板固定，会阻碍肱骨远端关节面向前移位。因此在固定骨折时需要对钢板进行预弯，以便与外侧柱贴合，帮助恢复肱骨远端的解剖位置，防止畸形愈合及关节活动度的丢失。肱骨远端骨折后经切开复位内固定可以恢复肱尺、肱桡以及上尺桡关节的解剖关系。但即使这样，仍然会发生肘关节的活动受限，因此是多因素共同作用导致肘关节的僵硬。

　　4关节内畸形愈合

　　肱骨远端关节内的畸形愈合同样会导致肘关节活动受限。肱骨远端骨折不仅会导致关节面不平整，还会导致关节周围纤维化，影响尺神经的功能。肱骨滑车的解剖形态、肱骨滑车与尺骨半月切迹关系（即：肱尺关节）的改变，会影响肘关节的内在稳定性以及正常的功能活动。肱骨远端关节内的畸形愈合可以单发也可以合并存在。桡骨头骨折畸形愈合、肱尺关节、肱桡关节或上尺桡关节的损伤均会导致肘关节僵硬的发生。

　　5骨不连

　　肘关节骨不连（关节粘连、变形以及关节面缺损）是导致肘关节僵硬的常见原因。通常导致发生骨不连的因素包括：骨折的类型（高能量损伤、开放粉碎性骨折、感染、血运差以及伴有骨代谢疾病等）和骨折的治疗方法（固定不牢固、软组织嵌入以及过早活动等）。肘关节骨不连可以发生于肱骨髁上，关节内或关节外。最常见于肱骨髁上骨不连。尺骨近端骨不连最常见于孟氏骨折以及尺骨鹰嘴骨折脱位。尺骨鹰嘴简单骨折或截骨后，固定不牢固也会导致骨不连的发生。冠状突骨不连的发生非常少见。桡骨头或颈骨折经保守治疗很少会发生骨不连，通常也不会影响肘关节的活动。

　　6关节软骨缺失

　　肘关节创伤或合并僵硬时，会导致关节退化。其发生的原因可能与生物力学、生物化学以及遗传学因素有关。根据X线影像学检查，采用Broberg和Morrey功能评分对肘关节的功能和退行性变进行分级评估。0级，正常的肘关节；I级，肘关节间隙轻度狭窄，有骨赘形成；II级，肘关节间隙中度狭窄，有少量骨赘形成；III级，肘关节严重退行性变，关节面破坏。肱骨远端（包括内外侧柱、肱骨小头以及滑车骨折）骨折与肘关节的骨折脱位后，经长期观察发现会导致中重度肘关节退行性变，而尺骨鹰嘴骨折和桡骨头骨折则不会。

　　分型

　　通常根据创伤后肘关节僵硬涉及的组织结构（软组织，骨或二者兼有）或解剖位置进行分型

　　I型（软组织挛缩）；

　　II型（软组织挛缩合并骨化）；

　　III型（无移位的关节内骨折伴软组织挛缩）；

　　IV型（移位的关节内骨折伴有软组织的挛缩）；

　　V型（创伤后形成骨性连接）。

　　Morrey提出要根据内在或外在的挛缩因素来进行分类。

　　内在挛缩因素包括

　　关节面（关节粘连、骨不连以及关节软骨缺失）；

　　外在挛缩因素包括

　　关节囊或韧带挛缩，异位骨化，关节外骨不连以及烧伤导致的软组织瘢痕挛缩。大多数的创伤后肘关节僵硬是由内外因素共同作用导致（见图1所示）。

　　图1.49岁女型患者由于肱骨远端骨不连以及周围的软组织挛缩导致肘关节僵硬。a.翻修手术前的肘关节前后位X线片；b.翻修术中透视所见；c.翻修手术后的肘关节前后位X线片；d.翻修手术后的肘关节侧位X线片临床表现及评估

　　详细询问病史以了解肘关节僵硬的损伤机制和受伤当时的处理手段非常必要。此外，还需要了解伴发的其他损伤（如：神经系统紊乱，感染，以及合并的其他损伤等）。疾病的发展时间、特点以及伴发的症状，受伤前的功能活动度以及患者的预期等，对于制定治疗计划非常重要。

　　体格检查包括主被动活动度以及旋前旋后活动度的检查。如果出现骨性阻挡或软组织挛缩，会导致肘关节的活动受限。注意大多数肘关节僵硬的患者休息时不痛，而经过手术治疗后可能会发生低度感染。肘关节活动时疼痛表明关节不协调或者伴有关节软骨的缺失，如果疼痛导致活动受限，则表明冠状突/鹰嘴窝与肱骨远端存在撞击。在检查上肢功能的时候要格外注意尺神经的情况。因为肘关节创伤会导致尺神经受损，活动时可能会引起疼痛。

　　前后位和侧位X线片可以对患者的病史和体格检查进行必要的补充。需要在2个前后位对关节面进行观察评估。一个是垂直于尺桡骨，另一个是垂直于肱骨。侧位片可以辅助查看是否有骨性阻挡撞击症。此外还可以进行CT检查（尤其是运用可以进行三维维重建的CT检查），有助于识别关节内的游离体、骨赘以及异位骨化等。此外，磁共振（MRI）在检查异位骨化和关节的完整性方面并不优于CT检查。实验室检查，包括特定的炎症指标，有助于判断是否存在感染。如果实验室检查指标异常或者存在明显的炎症反应时，可以进行肘关节穿刺检查。