后踝骨折的不同手术方法对术后功能有何影响？

　　后踝骨折在踝关节骨折中约占14%~44%，后踝骨折常伴发有内外踝的骨折，单纯的后踝骨折少见，后踝骨折后引起胫骨远端关节面面积减小，踝关节残存关节面应力分布增加，加之后踝骨块与附着于其上的下胫腓后韧带直接影响踝关节的稳定性，共同加速了踝关节的退变，常导致远期创伤性关节炎发生，对后踝骨折快的处理是临床治疗一直争议的热点。

　　对于后踝骨折的手术指证尚未明确，不同的骨折分型也需要采用不同的手术入路和内固定方式。我们回顾性分析了本院自2010年3月~2014年4月我院手术治疗后踝关节骨折83例，探讨后踝骨折的手术治疗指证及不同切口入路的比较和内固定方式对近期踝关节功能预后的影响，结果报告如下。

　　资料与方法

　　一、一般资料

　　为降低术后踝关节评分的偏倚，本组病例纳入标准：单侧踝首次骨折；患者能独立完成问卷评分，随访时间大于1年且资料完备者；病例排除标准：既往有踝关节病史者；踝关节退行性变者；踝关节陈旧性骨折或畸形愈合矫形者；全身或局部条件限制不能手术者，或仅行踝关节外固定架治疗者；下肢畸形或血管神经病变者；病理性骨折；伴发肿瘤、成骨不全、免疫性疾病者；pilon骨折伴发后踝骨折者。

　　本研究共纳入病例83例，男31例，女52例，年龄23~67岁，平均年龄45.3岁；其中有17例伴发有中度骨质疏松。致伤原因：骑电动车摔伤32例，扭伤21例，坠落伤9例，运动中损伤7例，车祸伤13例，其中三踝骨折58例，伴发距骨向后外侧脱位19例，后踝并外踝骨折6例。AO骨折分型：44B型62例；44C型21例。Lauge-Hansen分型旋后外旋53例，旋后内收型9例，旋前外旋型13例，旋前外展型8例。

　　患者受伤到就诊时间1.5~120h，平均24.7h。入院后全面评估患者，包括受伤机制、个人史、有无合并症及伴发疾病、双下肢情况等；完善术前检查，常规行踝关节正侧位X线摄片及CT扫描；行跟骨牵引或外固定并抬高患肢，冷敷及药物消肿治疗，皮肤皱纹征出现后行手术治疗，受伤到手术时间7~18d，平均10.4d。

　　入组所有病例后踝骨折均予以复位内固定，其中经皮从前向后空心螺钉固定后踝21例（A组，后踝骨折块≥20%）；接骨板固定后踝45例（B组，后踝骨折块厚度≥5mm）；空心拉力螺钉加齿状垫片固定17例（C组，后踝骨折块厚度＜5mm；下胫腓后韧带止点撕脱骨折片）。

　　二、手术方法与术后处理及随访

　　手术麻醉方式为蛛网膜下腔阻滞或全身麻醉，依据患者情况决定。采用患肢向上漂浮体位完成操作。

　　A组采用内外踝常规切口首先解剖复位外踝并接骨板固定，以恢复踝关节的长度并控制旋转，然后解剖复位内踝骨块并固定，接着背伸踝关节后透视检查，如果后踝骨折解剖复位，经皮克氏针临时固定后，再次透视检查复位情况，然后经皮空心钉自前向后固定后踝；最后或修复三角韧带浅层；B组采用踝关节后外侧切口，自腓骨和跟腱之间进入，深筋膜下向前分离暴露腓骨，解剖复位并固定外踝。

　　沿腓骨短肌和拇长屈肌间隙进入暴露后踝骨折，骨膜剥离子向前下推压后踝骨折块，解剖复位后以1~2枚2.5mm克氏针临时固定，透视检查解剖复位后采用管型或桡骨远端T型接骨板固定；患者改为仰卧位后固定内踝或修复三角韧带浅层；C组手术入路及手术操作基本同B组，要求解剖复位Volkman骨块后以4.0mm空心螺钉＋齿状垫片加压固定。所有病例术中在C型臂透视下检查下胫腓关节稳定性，如果下胫腓牵拉试验阳性，则以下胫腓螺钉进行3层皮质的固定；最后检查踝关节稳定性及内固定牢固性。

　　术后依据临床规范预防感染，依据RICE（休息，冰敷，加压，抬高）原则消肿治疗，引流量小于20ml后拔除引流管，术后2周左右拆线。观察切口并记录早期并发症（感染；局部肿胀；皮瓣或切口皮缘坏死、开裂；延迟愈合等）。常规予以镇痛治疗，术后第2天即开始主、被动踝关节功能锻炼。术后5~7d扶双拐下地活动，患肢触地即可；术后5~7天手术切口干燥无渗出时出院，3天来院换药1次，直至拆线。6术后~8周后逐渐负重活动。下胫腓螺钉在8~10周去除。

　　术后复查：术后3月每月复查一次；术后6月、12月各复查一次；1年后每年复查一次。常规拍摄患侧踝关节正侧位、踝穴位X线片，评估骨折愈合及踝关节退行性改变状况。踝关节内固定器去除在首次术后18~24月进行。末次随访时采用美国骨科足踝外科协会(AmericanOrthopaedicFootandAnkleSociety，AOFAS)的踝-后足评分和疼痛视觉模拟评分（visualanaloguescale，VAS）评估疗效。AOFAS评分90~100分为优秀，75~89分为良好，50~74分为可接受，小于49分为差；VAS评分0分为无痛，10分为剧烈疼痛。

　　三、影像学评估

　　所有病例在术后1周内均拍摄患侧踝关节正侧位、踝穴位X线片，CT扫描明确踝关节的复位情况：高度差＜1mm为关节面复位优良，介于1~2mm为关节面复位可；＞2mm为差；以末次随访踝关节正侧位X线片评价关节退变程度：正常：踝关节正侧位骨性匹配良好，胫骨轴线通过距骨中点，胫距间隙与内外踝和距骨间隙相等，关节面光滑。轻度退变：胫骨及距骨关节面下骨质硬化明显，关节面尚光滑，可见少量毛刺。中度退变：关节面欠光滑，有毛刺，胫距关节间隙变窄，距骨硬化更加明显。重度关退变：关节面不光滑，胫距关节间隙变窄，距骨硬化更加明显，甚至出现空洞。胫骨远端增生表现。

　　四、统计学处理

　　采用SPSS19.0统计学软件，计量资料以x±s表示，三组AOFAS评分比较采用两两独立样本t检验。三组VAS评分比较采用Mann-WhitenyU秩和检验，P＜0.05认为有具有统计学差异。

　　结果

　　患者住院时间12~26天，平均住院天数15.7天；拆线时间为术后14~21天，评均16，3天；患者随访13~48个月，平均27.4月；术后切口无感染发生，延迟愈合5例（其中A组1例4.76%，B组3例6.67%，C组1例5.88%），C组1例患者在原张力性水疱处发生皮瓣非全层坏死，后经换药局部瘢痕修复。A组1月复查时复位丢失发生2例（9.52%），关节面台阶小于1mm，予以延迟负重活动后愈合。

　　影像学表现轻~中度关节退行性变者13例，（A组4例，B组6例，C组3例，）A组AOFAS评分73~96分，平均86.3分；其中评分为优者19例，良1例。可1例。VAS评分0~2分，平均0.32分。B组复查时未复位丢失，AOFAS评分82~100，优者39例，良6例。平均91.6分；VAS评分0~2分，平均0.28分。C组74~94分，平均87.7分。其中评分为优者11例，良4例。可2例。VAS评分0~2分，平均0.3分。

　　如下表所示，对于后踝骨折块≥20%者，A、B两组AOFAS评分具有统计学差异（P＜0.05，表1）；对于后踝骨折块≤5mm者，A、C两组AOFAS评分无统计学差异（P＞0.05，见表1）；B、C两组AOFAS评分具有统计学差异（P＜0.05，表1）。三组VAS评分无统计学差异（P＞0.05）。

　　讨论

　　1、后踝骨折块的解剖及生物力学

　　后踝为胫骨远端后方的突起，上端起自腓骨窝下胫腓后韧带的关节外切迹，向下延伸止于胫骨远端后缘，也称胫骨远端后结节，是Volkmann三角的延伸部分，向由皮质骨、松质骨及关节软骨构成，后踝起到增加胫距关节接触面积，限制距骨过度后移的作用，是维持踝关节稳定的重要骨性结构。

　　后踝同时是下胫腓后韧带的附着点，该韧带起自后踝，向外斜行延伸止于腓骨远端后方隆起处，将胫、腓骨远端连接在一起，是下胫腓复合体的重要组成部分。外、后踝及下胫腓后韧带是维持踝关节稳定及踝穴正常状态的稳定结构。下胫腓后韧带对下胫腓关节稳定性的贡献度为42%，对维持踝关节整体的稳定性有重要意义。

　　当后踝骨折时，下胫腓后韧带失去附着点，其维持踝关节稳定性的作用消失，是造成踝关节稳定性丧失的重要原因之一［3］。后踝骨折减少了胫距接触面积，关节负重区域改变，应力再分配导致残存关节面压强增大，加速了关节退变；胫距关节后方不稳定，关节面存在剪切力等，使得后踝骨折后容易早期产生创伤性关节炎、严重影响踝关节功能。因此，伴有后踝骨折的踝关节骨折的正确治疗对降低创伤性关节炎，使病患获得较满意的术后功能恢复有重要意义。

　　2、后踝骨折的内固定指征

　　后踝骨折常累及胫骨关节面，踝关节骨折时伴有后踝骨折的患者发生创伤性关节炎的概率要明显增加。手术治疗可以解剖复位，实现早期功能锻炼并防止创伤性关节炎的发生。虽然后踝骨折的固定可以早期恢复关节活动，关节面解剖复位、恢复关节面的完整明显优于非手术治疗，但术后关节病的发生率也较高因此后踝骨折后处理存在较大争议，早年McLaughlin在回顾分析大量后踝骨折闭合复位治疗的病例，提出以后踝骨折块大于胫骨远端25%为手术内固定术的指证，这个观点延续至今成为后踝骨折手术指征之一。

　　LIUZhi-qiang等通过建立踝关节三维有限元模型对后踝关节面进行分区，模拟计算在正常压力条件下，后踝不同骨折范围时的关节软骨接触面积、最大接触应力、平均接触应力、最大位移等参数，结果发现后踝骨折面积超过1/3时，胫距关节接触面积明显减小，应力变化明显增加，关节位移趋势增加，预后不佳，具有手术复位固定的指证。Maeko等则通过生物力学研究表明对波及关节面25%以上的后踝骨折需要固定，以避免关节面应力分布改变，从而导致发生创伤性踝关节炎［9］。

　　早期我们也发现伴随后踝骨折患者，无论手法复位如何解剖对位，在2周后复查时经常发现有胫距关节半脱位，进行后踝骨折块手术治疗后经常发生踝关节退行性改变，在踝关节应力位片上经常有踝关节不稳定的表现，以踝关节后外侧不稳定为著。Langenhuijsen等认为，侧位片上后踝骨折涉及关节面大于等于10%时，如果内、外踝复位固定后仍存在移位大于等于1mm时，则需要行复位固定治疗。

　　在手术C臂透视下，我们会轻松发现后踝骨折块向近端移位，但是如果C臂投照角度不能恰好穿过骨折线或存在轻度的旋转，我们很难发现后踝骨折块在前后位上1mm的移位；同时骨折断端血肿的占位，也往往大于1mm，不通过手术治疗，很难发现与复位踝关节1mm的骨折移位。踝穴前后位增宽带来的骨性匹配消失，踝关节稳定性破坏，加速了踝关节的退变，是创伤性关节炎发生的重要原因。据此我们认为单纯以骨折块大小决定是否进行内固定治疗的考虑是不完备的；骨性结构的解剖复位与固定，结合踝关节韧带的等长修复，是踝关节骨折取得良好疗效的基础。

　　现在我们对于伴随后踝骨折的病人，进行CT扫描并测量后踝骨折块大小，依据骨折大小不同进行不同方式的内固定：①当后踝骨折片厚度大于5mm，我们均予以手术复位接骨板内固定治疗；②对于后踝为下胫腓后韧带止点撕脱的骨折片，如果同时下胫腓前韧带止点存在撕脱骨折，那么踝关节稳定环状结构就有两处以上破坏，应进行后踝下胫腓后韧带止点撕脱的骨折片空心钉＋齿状垫片固定。③后踝骨折伴随内踝三角韧带损伤，无论骨块大小均应予以牢固固定。

　　3、后踝骨折的内固定方式

　　后踝骨折常由较高能量损伤导致，采用何种方式固定后踝骨折块亦有较大争议。经皮微创空心钉内固定后踝骨折支持者［11］认为该术式创伤小、骨折固定可靠优势。临床上更多的是直接地显露骨折块并钢板固定手术方式[12]。Tornetta等［13］认为松质骨螺钉从前向后固定后踝骨折不够牢固，推荐沿腓骨后缘的切口，并用3-4孔1/3管形钢板及松质骨螺钉固定后踝骨折。对于复杂的后踝骨折，钢板固定比空心钉固定治疗效果更好，早期快速和最大限度恢复踝关节功能[14]。

　　在手术中间我们会发现后踝骨折块处于干骺端，局部骨皮质菲薄，以松质骨为主，空心拉力钉常常会拧入而穿破皮质，骨折块加压作用有限，在伴有骨质疏松的病人中表现更加明显，我们在早期对于≥20%的后踝骨折块常采用经皮从前向后固定后踝，结果在1月随访时发现伴有骨质疏松患者骨折移位1例；另外1例再移位者骨量良好，下地活动后发生后踝骨折向近端移位。

　　因此固定后踝骨折块除了骨折加加压外，主要是对抗骨折块潜在的轴向滑移应力，传统的闭合间接复位多采用空心拉力螺钉固定，其固定强度常常是不够的。我们后踝骨折块厚度≥5mm时均选用接骨板塑形后固定，以点式复位钳加持钢板与前踝骨质加压，确认骨折前后为解剖复位后螺钉固定，并且在后踝骨折块的顶端打入1枚螺钉以加强抗滑移作用，对于骨质疏松这则选用锁定接骨板，常用的接骨板有1/3管形钢板、重建接骨板，桡骨远端接骨板。

　　在本组研究中，B组解剖复位后钢板内固定提供了良好的踝关节稳定性，未发现骨折再移位，为及早活动提供保障，关节压力增加了关节软骨的营养，减轻了关节的退变，AOFAS评分结果明显优于其他两组；C组患者多伴有骨质疏松，常伴有下胫腓前韧带止点的撕脱，A组AOFAS评分结果与C组相近，提示从前向后的螺钉固定，依然存在有踝关节的不稳定，加速了踝关节的退变。同时发现踝关节退变影像学表现与临床并不同步，单纯的X线影像并不能诊断踝关节退行性骨关节病。

　　4、手术时机与固定后踝入路选择

　　踝关节骨折后皮肤损伤常为钝性创伤和剪切伤导致，皮肤的损伤程度往往被低估，踝关节骨折的瞬间皮肤相对移动剪切力常常来自机体内部，在表浅的损伤就表现为张力性水泡，血性水泡提示损伤深达真皮层，并且经常发生并发症[16]。我们在临床中发现，即使在骨折6h以内，局部软组织肿胀也较严重，因此我们手术基本都选择在张力性水疱消失，局部皱纹征出现时进行手术，这个过程大概需要9~12天。切口选择是最好避开张力水疱区域，我们C组延迟愈合的病例就是切口通过了张力水疱区域，导致术后真皮层的坏死。

　　后踝切开复位内固定入路包括后外侧入路、后内侧入路、后外侧联合后内侧入路等。手术入路的选择取决于后踝骨折块的大小与位置，取决于踝部皮肤损伤的状况。后外侧入路越来越得到临床的关注，认为此入路更适用于后外侧型后踝骨折，大家认为采用后外侧入路具有容易、安全、快速的特点，且易于在后踝放置支撑钢板，防止二次移位；在采用此入路手术治疗的10例后踝骨折患者随访，未见无感染病例，作者认为后外侧入路固定后踝骨折是一种有效的、可直视下完成复位并给予坚强内固定的手术方式。

　　Forberger在随访治疗效果后，也发现后外侧入路能够良好显露后踝骨折端，利于解剖复位和完成稳定的内固定，使患者术后得到较好功能恢复。本研究也表明，后外侧入路在手术中间操作方便，骨折暴露充分，直视下基本可以完成所有后踝骨折块的复位与固定，术后随访未见感染，未见腓肠神经牵拉症状。切口延迟愈合与局部水疱具有相关性。

　　5．本研究的为回顾性研究，样本量偏少，随访时间较短，各组病例不均衡，存在一定程度的偏倚，在以后我们会继续追踪随访；进行前瞻性研究，增加病例数来进一步完善。