胫骨开放骨折，手术时机是否会影响治疗效果？

2017-04-28 来源：骨今中外标签：掌上医生喝茶减肥一天瘦一斤安全减肥 cps联盟美容护肤

摘要：胫骨开放骨折有多种固定方式。固定方式的选择受多种因素影响，包括：损伤机制，软组织是否完整覆盖，伤口是否严重污染，骨膜血运是否完好等。

　　胫骨骨折是最常见的长骨骨折。胫骨开放骨折合并软组织和周围神经血管的损伤。需要通常多学科协作（骨科、整形外科和血管外科）进行完成。处理胫骨开放骨折时需要了解病史，清创和灌洗创面，对骨折进行临时或终末固定，全身使用抗生素预防感染等，以及根据具体情况进行软组织覆盖或修复血管损伤等。最常用的指导胫骨开放骨折治疗的分型是Gustilo-Anderson分型。

　　胫骨开放骨折有两大主要并发症：感染和骨不连。感染发生率为5%-50%，骨不连发生率为7%-60%。彻底清创和使用抗生素是预防感染的主要措施。1974年Patzakis进行前瞻性研究发现在治疗开放骨折时，使用头孢抗生素可以显著降低感染率（2.3%vs13.9%）。此外，开始使用抗生素的时间也非常重要。Patzakis和Wilkins进行研究发现伤后＜3小时和＞3小时时使用抗生素，在预防感染方面有显著的差异（4.7%vs7.4%）。

　　此外，彻底清创是治疗胫骨开放骨折的另一项主要措施。根据患者情况，可以进行多次清创，但是伤后首次清创的时间目前尚存在争议。1898年Friedrich通过动物实验，Robson通过临床实验研究建议在伤后6小时内就进行清创。Kindsfater和Jonassen建议在伤后5小时内进行清创。Pollak纳入315例高能量损伤导致的下肢损伤患者，发现＜24小时和＞24小时进行清创，其在感染的发生率方面无显著性差异。Weber等纳入736例患者进行前瞻性研究，也发现＜24小时和＞24小时清创，其深部感染的发生率无显著性差异。

　　胫骨开放骨折有多种固定方式。固定方式的选择受多种因素影响，包括：损伤机制，软组织是否完整覆盖，伤口是否严重污染，骨膜血运是否完好等。此外还需要考虑创伤评分和血流动力学状态，以及一系列的实验检查指标等，以确定选择合适的固定方式。胫骨开放骨折早期通常行外固定架固定。

　　而外固定架的整体愈合率为94%，感染发生率为16.2%。外固定架的主要并发症为：钉道松动、畸形愈合、骨不连以及固定失效等。基于以上因素，外固定架通常用作临时固定，如果情况允许，需要转换为内固定，包括：髓内钉（扩髓或不扩髓）和钢板固定。文献报道，扩髓髓内钉固定的愈合率为95%，非扩髓髓内钉的愈合率为97%，而感染发生率（扩髓和非扩髓）为6%-7%。由于钢板相关的并发症（骨髓炎发生率19%，内固定失效发生率12%）较高，所以钢板的使用率在逐渐降低。

　　目前建议在伤后6-8小时对胫骨开放骨折进行清创。之前本研究中心对58例胫骨开放骨折患者在＞24小时进行清创，伤后至清创的平均时间为29.7小时，深部感染率为29%。本研究通过分析临床资料，统计感染和骨不连的发生情况，希望对胫骨开放骨折的清创时间提供治疗建议。

　　研究方法

　　本研究为回顾性研究，1993年12月-2012年5月，共收集227例胫骨开放骨折患者的资料，伤后至清创的时间均＞24小时。研究的指标包括：伤后至首次清创的时间、开放骨折的Gustilo-Anderson分型、骨折固定的方式、骨折愈合率和感染的发生率等。