Pilon骨折内固定9大手术入路详解！

　　Pilon骨折或胫骨远段粉碎性骨折常见的原因是高能量损伤伴旋转或/和轴向暴力。因骨折部位软组织覆盖少，最佳的切开复位内固定方式一直存在争议。以往文献报道前、后入路均可获得骨折复位和钢板有效固定。对于某些特殊的骨折，可采用有限的切开。而对于更多复杂的骨折类型，需要延长切口或联合前、后入路。为此，本文作者总结了Pilon骨折各手术入路（共9种）的适应症、手术技巧。

　　前方入路

　　1、（前方）微创入路

　　微创接骨板固定术（MIPO）主要用于关节外骨折（AO，43-A型）、胫骨远端骨折涉及小部分关节面（AO，43-C1型）。微创入路因不暴露干骺端，可以避免软组织、骨折端血运的损伤。这种固定强度一般、允许有限的活动、可促进骨痂形成，虽然是非坚强固定，但可获得关节面解剖复位和完全稳定。有两种基本的手术入路，包括内侧、外侧入路，不过前外侧更容易损伤神经血管。

　　患者仰卧手术台，一般可通过牵引复位，如果有些患者伴腓骨骨折（粉碎不严重），可在固定胫骨前固定腓骨，可在腓骨骨折部位切开入路，T型钢板固定。在内踝尖部由近端前侧向远端内侧做30mm斜型切口，也可向干骺端前方和关节面延伸，此切口有利于直接复位简单关节内骨折。可方便置入由内向外的拉力螺钉加压固定。如果存在另一平面骨折，则可在骨折处行有限切开。仔细分离皮下软组织，到达薄层的纤维组织，在纤维层和骨膜之间，用剪刀撑开，方便置入钢板。随后采用钻头导向器“固定”钢板的最远孔，作为钢板插入的手柄。将钢板置入薄层纤维组织层和骨膜间，并向近端滑动。

　　通过触诊确定钢板在皮下胫骨边缘的位置，同时需要避免钢板滑向后侧，第一步需要准确判断钢板远端的位置，大约可延伸至内踝的一半，但并不到尖部。一旦确定，可以在C臂下通过克氏针临时固定。第二步，处理钢板近端矢状位，最简单的方法就是在钢板近端切个小口，通过触及到或C臂下透视。此时应该确保骨折复位完成，尤其是恢复胫骨长度和避免旋转畸形，再采用一枚克氏针临时固定钢板近端。一旦钢板两端固定，必须处理骨折的任何屈曲或伸展畸形。如果存在伸展畸形，在骨折近端放置轧薄板（rolledsheet）。

　　相反，如果有一个屈曲畸形，轧薄板被置于骨折远端部位。此时通过C臂确定骨折墙后面是否对齐，若复位满意，则钢板未紧贴骨折处，采用非锁钉螺钉固定。若采用标准螺钉，可能将胫骨牵拉至钢板侧，并可能造成内翻或外翻畸形。若冠状面上存在轻度对线不良，可置入非锁钉螺钉作为“复位螺钉”矫正对位不良。以交替的方式采用锁定钉固定骨折近端、远端。骨折部位不采用螺钉固定，若之前采用了“复位螺钉”，此时应该取出，尽量避免骨折部位存在螺钉。在某些病例如果通过此有限切口，不能够获得复位，可在近端行斜行切口，有限的切开复位。以标准方式闭合切口.

　　采用微创入路单纯钢板固定类似于上述的前内侧入路，一项尸体研究表明前外侧入路可清晰暴露腓深神经和胫前血管，避免损伤腓浅神经。如果神经血管束未贴于骨膜表面，可以将血管束拉至钢板下方，避免置入螺钉时损伤这些结构。MIPO方式固定胫骨远端最好采用内侧入路，前外侧钢板固定需要在切开复位时、可视神经血管的情况下采用。

　　2、前内侧入路（AO）

　　前内侧入路主要适用于胫骨远端内侧柱损伤，可以暴露内踝、胫距关节内和中1/3部分，前边缘骨折块也可通过此入路得到复位。其劣势在于不能有效暴露外侧柱，因此不适应于需要过度牵拉软组织充分暴露、复位Chaput骨折块、外侧钢板固定的病例，此类患者可能需要采用双切口暴露关节面。患者仰卧位，在距内踝的尖端远侧15mm曲线切开，向前内侧走形，绕过中的胫距关节中三分之一，和近侧延伸至胫骨的皮下边界。

　　皮下软组织中容易发现隐神经以及隐静脉的分支，可以避免相关损伤。可整体移动筋膜瓣，完全暴露伸肌支持带和内侧的胫前肌腱，应注意不可切开肌腱鞘，通过前侧暴露踝关节，确定和复位骨折块，采用加压拉力螺钉垂直于骨折线+中和钢板（多个）固定。常采用防滑钢板固定于前侧，防止关节面骨折块下滑。对于关节内嵌顿软骨下骨，需解剖复位，常采用克氏针临时固定。通过胫骨近端或髂骨植骨恢复关节面，术中C臂确认关节面复位情况。也可单独采用拉力螺钉固定关节内骨折块，干骺端解剖钢板+拉力螺钉固定内侧柱。双钢板固定内侧柱，支持带和软组织采用2.0可吸收线缝合，皮肤间断尼龙缝合。

　　3、前外侧入路

　　前外侧入路适用于Pilon骨折累及外侧柱，也可用于前侧或前外侧B型骨折，C型骨折伴外侧损伤，这些患者中需外侧支撑钢板固定避免内翻畸形。可以暴露胫距关节中、外1/3，但不能有效暴露内侧柱。因此不适用于内侧柱骨折、挤压与撞击内侧关节、需内侧钢板避免外翻畸形等患者。对于累及双侧关节面骨折患者，应采用双切口或延长切口。当外侧柱骨折伴腓骨骨折时，可仅采用单一切口。也有学者建议采用双切口，处理Pilon骨折采用前外侧入路，处理腓骨骨折采用后外侧入路。

　　如果采用双切口，必须注意两切口间皮桥距离，同时作者推荐采用单一前外侧入路治疗两处骨折。患者仰卧位，切口始于踝关节远端4cm，沿腓骨前缘至胫骨骨折近端，注意保护腓浅神经。推荐先不固定腓骨，有利于暴露和复位胫骨。接着沿腓骨前缘钝性分离至骨间膜，在骨间膜和前室之间的平面得到扩大；因此，前间隔室的肌肉可往中间牵拉，这样可以避免前间隔室内神经血管束损伤。术中在关节平面可发现骨间前韧带和前外侧的Tillaux-Chaput骨折，此类骨折（通常很大骨折块）常通过外侧暴露，复位和固定后侧关节面和后侧柱。

　　若关节面非塌陷应获得解剖复位，复位通常遵循由后侧至前侧，由外侧至内侧。常采用克氏针临时固定，自体松质骨植骨恢复关节面。在复位后侧柱和外侧柱时，应将前间室向上牵拉，更加充分暴露关节近端。此时采用小钢板固定腓骨，前外侧解剖干部+拉力螺钉（3.5mm，4.0mm，5.0mm）固定，钢板接近远端关节面边缘，通过肌肉下到达胫骨外侧表面。最后常规缝合软组织和皮肤.

　　Grose等提出的外侧入路的适应症和禁忌症同前外侧入路，但是切口和软组织分离是不一样的，外侧入路暴露深部与前外侧入路一致。从骨折（胫骨或腓骨）近端到踝关节下侧3cm，沿着腓骨前缘纵向切开，此时应注意避免损伤腓浅神经，若存在腓骨骨折，此时可先固定。采用骨剥离子暴露骨间膜与前间室平面，依次分离前侧、内侧、胫骨远端前侧、踝关节。找到下胫腓韧带和Tillaux-Chapu骨折，简单处理后可以更加充分暴露胫骨穹窿部。其余同前外侧入路。

　　延长入路主要用于累及三柱、移位明显的Pilon骨折。关节面骨折粉碎严重，几乎无关节内骨折与胫骨干相连。到目前为止还没有文献报道过单一切口可以同时暴露内侧和外侧柱。前文提到AO前内侧入路可以很好的暴露内侧柱，但不能暴露外侧柱和Tillaux-Chaput骨折，而前外侧入路可有效暴露外侧柱，但不能有效暴露内侧柱。延长切口入路可以有效的同时暴露内侧柱和外侧柱，可有效采用钢板固定内侧、外侧、前侧。对于多柱骨折损伤可采用此入路，而不适应于单一某一柱损伤类型（43-B型骨折）或关节外骨折类型（43-A型）。

　　此切口始于内踝尖部下10mm，由内侧向中间横向绕过踝关节，以大约110°的角度转向近端，沿胫骨嵴外侧向近端切开10cm.因此切口位于胫前肌外侧，并且如果需要，此切口也可再向近端延伸。对于胫骨远端损伤严重的患者，切口转折点可稍微偏向外侧。接下来分离皮下组织，暴露伸肌支持带、胫前韧带。将全层皮瓣拉至中间，胫前肌腱拉至外侧（图9C），在关节水平位置纵向切口前关节囊，暴露距骨。骨膜下分离暴露踝关节和骨折部位。将软组织拉向外侧，暴露整个外侧关节面和Tillaux-Chaput骨折。逐一复位关节面，常首先复位移位的外侧柱骨折块（Tillaux-Chaput骨折），复位顺序常按由后向前，由外向内。

　　关节面骨折块常采用克氏针临时固定。恢复胫骨远端关节面后，更具骨折类型选择合适的钢板固定，通常采用前外侧、内侧双钢板固定。对于累及胫骨近端骨折，可将钢板通过切口滑向近端.骨折凹侧或受压侧需要钢板支撑固定尤为重要，可过触摸到钢板上可螺道，小切口下置入螺钉固定。为填充干骺端和恢复关节面可能需要自体骨移植。如果需要固定腓骨，可在固定胫骨后采用小钢板固定腓骨。采用依次闭合伸肌支持带、皮下软组织、皮肤。

　　文献报道过多种后侧入路方式，主要适应于三踝骨折(Danis-WeberTypeB或C)伴后内或后外侧大骨折块，所谓的Volkmann三角。后侧骨折多见于外侧，Hansen提出的“后Pilon骨折”。文献报道过后内侧角骨折，此类骨折常采用后内侧或后外侧入路。对于真正的Pilon骨折而非三踝骨折，首先应该考虑的是为什么要用后侧入路治疗Pilon骨折。对于大多数患者，标准的前入路可以直接或间接复位和固定后侧柱，但是我们发现后侧入路的适用于中后柱（干骺端/胫骨干）粉碎严重或存在缩短畸形和对位不良。对于此类患者应恢复长度和力线，后侧柱被视为前侧Pilon的模板。文献报道过多种后入路方式，包括后外侧入路，后内侧入路，后中间入路。

　　1、后内侧入路

　　后内侧入路在治疗Pilon骨折中并不常用，偶尔用于后侧Pilon骨折不伴前柱骨折，后Pilon骨折伴后内侧大骨折块。患者仰卧位（对侧臀部垫高，使下肢外旋）或俯卧位，切口位于踝关节中心，在跟腱和胫骨后内侧缘之间，切口近侧平行胫骨后内侧缘，远侧平行胫后肌腱。向深层分离皮下脂肪、浅筋膜、深筋膜。暴露胫后肌腱、趾长屈肌腱、胫后血管神经束，拇长屈肌腱。深部切开分离的间隔取决于大骨折块位置。

　　有些病例在胫骨后缘后胫后肌腱之间，避免在暴露近端时损伤胫后肌腱及其支持带；有些病例采用在胫后肌腱和趾长屈肌群之间；有些采用趾长屈肌和拇长屈肌之间，可之间暴露和保护神经血管束。采用后内钢板支撑固定后内侧骨折块，后内侧入路暴露不充分，钢板的位置应靠外侧，同时无法通过入路固定腓骨。

　　2、后外侧入路

　　于简单的后侧骨折块（后踝骨折的一部分）并不是真正的Pilon骨折，患者采用仰卧位，同侧臀部垫高，使下肢内旋。此入路可以有效的通过复位胫骨骨干和干骺端后外侧，直接复位后关节面。对于有较多块后侧骨折块，也可通过复位胫骨骨干和干骺端恢复胫骨长度和旋转畸形。此切口位于跟腱外侧缘和腓骨后外侧缘之间中部，可向近端延伸复位后柱恢复胫骨长度，注意避免损伤腓肠神经，暴露深筋膜，于腓骨肌腱和拇长屈肌腱之间钝性分离，腓骨短肌和腓骨长肌拉至前外侧，暴露拇长屈肌腱外侧、胫骨肌腱内侧术区，在拇长屈肌腱外侧纤维切口暴露腓骨后侧、骨筋膜。胫骨后侧。可以看到胫骨后外侧部分、后柱、胫骨穹窿部。

　　通过此入路固定内侧骨折块可能存在困难，需要更多的牵拉软组织，此时有必要再行内侧切口。在近端骨筋膜上切开肌肉。可直接复位和钢板固定后柱。可以防滑钢板+拉力螺钉固定后骨折块，通过将腓骨肌群牵拉治疗后内侧，可直接直接固定腓骨。

　　3、改良后内侧入路

　　此方法可以无需过度牵拉软组织暴露胫骨内侧和外侧，pilon横断面解剖表明切口应选择在跟腱和拇长屈肌腱之间，切口近端选择在跟腱跟骨止点。跟骨内侧1cm，向近端延伸12cm。切开浅筋膜暴露跟腱和比目鱼肌。将跟腱拉至外侧，有利保护腱鞘。此时应该将比目鱼肌的肌纤维部分拉至跟腱最深处，胫后肌腱拉至内侧。作者没有将后柱暴露至中、远端1/3交点处。钝性分离横向肌间隔（构成后侧间隔浅层），可暴露拇长屈肌腱和肌腹。

　　在拇长屈肌腱内侧缘可见胫后神经，将拇长屈肌腱拉至外侧，可暴露胫骨后侧干骺端、踝关节囊后侧、下胫腓联合后侧、内外踝后侧。可直接采用钢板固定后柱或后穹窿部、胫骨近端。如果需要固定腓骨，则需要将拇长屈肌腱拉至内侧、腓骨肌腱拉至外侧，暴露一定的长度的腓骨。此时术野允许多角度置入螺钉。可进一步分离近端，暴露胫骨干骺-骨干交界处，此入路可采用肌间钢板。可直视下在外固定架的协助下，复位移位、缩短的后侧骨折块，最为重要的是恢复胫骨后侧解剖结构和适当长度。作者固定后柱时常采用长而小的T型锁钉钢板，也采用2.7mm重建钢板。钢板应该足够长，以便可采用双皮质固定于胫骨未骨折处。胫骨远侧螺钉相对短些，避免干扰前侧复位和固定。后侧复位固定满意后，常规逐层缝合伤口，采用Donati改良技术缝合皮肤。