肱骨干骨折桥接钢板内固定术

　　1桥接钢板

　　桥接钢板把钢板作为髓外夹板，固定两个主要骨折端，而骨折区域不予干预，肱骨干骨折不必解剖复位，并且，直接操作复位有干扰骨折端血供的风险，如果保留软组织的连续，骨折愈合可能性增加。

　　主要骨折块的对位对线可以通过间接使用牵开器和软组织附着性来完成。

　　桥接钢板提供稳定性，对于骨折二期愈合（骨痂愈合）是充足的，个别情况下，一个大的楔形骨折需要用拉力螺钉固定到主要骨折块，在多段骨折情况下避免使用拉力螺钉。

　　2桥接钢板的置入

　　桥接钢板可以通过切开显露，或通过微创显露置入，在MIO情况下可以保留骨折区域软组织完整性，但其要求术中透视帮助。

　　桥接钢板技术，保留骨折断端软组织连续性是很重要的，为了做到这个，稳定的临时复位（通过外固定架，大的牵开器，持骨器），最小程度显露和操作骨折区域是很重要的，桥接钢板需要手术切口可以置入钢板即可。

　　3复位

　　复位骨折轴向序列和旋转移位是重要的，短缩1-2cm是可以接受的，在复杂多段骨折可以提供骨的接触。

　　另外一些情况，大骨折块从骨折断端分离插入临近的肌肉组织，此中情况需要直接复位骨折，同时注意保护软组织连续性。

　　钢板位置

　　肱骨有前外侧面，后面，内侧面，三面都可以应用钢板。钢板的位置通过骨折位置以及位置。

　　在骨折的主要骨折端最少需要4孔长度的钢板。

　　肱骨前外侧可以适合从肱骨最近端到远端1/5的区域。

　　肱骨后面显露近端较困难，更适合中段和远1/3骨折，当内置物选择完成后，手术切口由骨折位置决定，对于近端骨折，可以前外侧显露和前外侧置入钢板。对于远端骨折，后侧钢板置入更合适，此区域可以通过后外侧或后侧切口进入。

　　在肱骨干中段，钢板可以放置在前外侧或外侧，或后侧，切口根据钢板放置位置决定。内侧面通常为复杂骨折重建应用。

　　1外侧置入

　　前外侧切口可以用来显露肱骨近端和中1/3骨折，病人仰卧位，如果肱骨近端不需要显露，外侧切口也可以。在肱骨远端，肱骨位于桡神经深面。

　　2后方置入

　　后方入路通常用于肱骨远端骨折。

　　要注意保护桡神经及其伴行的血管束，一般情况下，后方内置物需要放置桡神经下方，以获得近端肱骨把持。

　　注意：

　　（a）可以延伸前外侧入路至肱骨远端后面。

　　（b）必须记录准确的桡神经和内置物关系，可以通过精确画图或记录钢板孔数（从近向远数）来记录神经位置。这样钢板需要取出的时候可以降低神经损伤的风险。

　　手法复位

　　复位首先整复肢体轴线，此操作通过软组织张力来实现，牵引肱骨远端以恢复骨的长度和轴线，并需要矫正旋转。

　　嵌顿软组织可能影响骨接触，如果这样，则需要清除骨折断端，尽量保持软组织的连续性。

　　外固定架或牵开器复位

　　在粉碎骨折，使用外固定架或牵开器可以提供较好稳定性，并且不干扰骨折处软组织。

　　近端和远端斯式针应位于钢板的两侧，小切口以保护神经和血管，注意选择置入针安全区域。

　　完全复位需要另外矫正成角畸形和旋转畸形。

　　粉碎骨折

　　粉碎骨折的骨折块不需解剖复位，复位它们常损伤其血供。

　　一般来讲，软组织附着可以使这些骨折块在骨折远近端复位后获得恰当位置。

　　偶尔，通过钢板或主要骨折块的拉力螺钉可以提高骨折块间接近程度。

　　选择内置物

　　桥接钢板跨越粉碎骨折区域，内置物需要根据此确定。

　　如果骨皮质较薄，可以增加螺钉来增加稳定。特别是骨质疏松患者，增加螺钉数量以增加安全。

　　角稳定钢板对于骨质疏松患者是一个很好的选择。对于肱骨近端骨折，最好应用角稳定钢板。

　　过去，使用宽内置物来达到螺钉交叉的目的，这不是必须的，但可以通过螺钉的分散置入来完成此作用。

　　钢板塑型

　　钢板塑形依据设计钢板位置，一些塑形是必须的，如在肱骨远端后面，又如前外侧面中央。

　　有时，沿肱骨干扭转钢板（如下图）可以提供更好的贴服，并允许更长的内置物。

　　为匹配肱骨远端前外侧面，内置物的远端需要向内侧扭转。

　　注意：避免软组织损伤

　　在塑形和应用内置物时，必须注意保护骨折块上的软组织附着，临时固定和最小化处理骨折区域很重要。

　　内置物应用

　　使用恰当塑形的内置物在肱骨近端，以便其与肱骨轴线一致，当内置物与骨干近端完全贴服时，可以先用1枚皮质骨螺钉固定，钢板用手压住，拧入螺钉。

　　有时，可以用持骨器来把持肱骨近端。

　　在肱骨远端，内置物要与肱骨的旋转及轴线一致。在侧位上，内置物必须与肱骨的长轴平行，如果轴线满意，在肱骨近端拧入第2个螺钉。

　　对线并固定肱骨远端

　　当内置物在肱骨近端固定满意后，远端骨折块靠钢板维持轴线。通常钢板可以用手把持，以拧入第1枚远端螺钉。

　　有时，可以用持骨器来帮助以避免损失桡神经。