骨科基础：THA术后股骨侧翻修的手术技巧

　　人工全髋关节置换术后翻修的原因主要为磨损、磨损而产生的碎屑及炎症产生的无菌性松动、骨溶解；其次为感染、复发性脱位、假体断裂等，特别是假体远期松动而施行翻修手术的数量也呈现增加的趋势。由于合并骨缺损和软组织瘢痕，翻修手术较初次置换手术要困难得多，术后假体的稳定性和耐久性相对较差，其结果也不如初次置换术那样令人满意。翻修手术需要的时间长，失血量多，术后感染、脱位、血栓形成、神经损伤、股骨骨折等并发症也明显增加。

　　手术适应症

　　全髋关节翻修术的手术适应证包括：松动性疼痛、复发性脱位、进行性骨溶解、感染及假体周围骨折等。

　　松动性疼痛是人工髋关节翻修的最常见适应证，术前应明确疼痛的原因并证实其确实是继发于假体松动，并注意与其他疾患引起的疼痛相鉴别。假体松动伴随严重的骨丢失并呈进行性发展时则有必要施行翻修手术，否则骨质进一步吸收，将使手术操作更为困难。

　　人工髋关节置换术后出现髋关节反复脱位或脱位后不能复位者，需要通过翻修改变髋臼假体、股骨假体或二者的位置，重新获得关节的稳定性。

　　感染可导致松动性疼痛，在感染静止期可考虑一期或分期翻修手术。

　　股骨缺损分类

　　大多数翻修病例都存在不同程度的股骨骨质缺损，引起骨缺损的原因包括：

　　①松动、磨损或感染引起的骨溶解；

　　②取出假体造成股骨穿孔或开窗；

　　③广泛多孔表面假体应力遮挡引起的骨吸收；

　　④术前已存在的骨质疏松和骨皮质变薄。

　　股骨缺损有许多分类方法，各有其特点。美国骨科医师学会(AAOS)股骨缺损分类系统应用比较广泛，既适合于初次全髋关节置换也适合于髋关节翻修。

　　1、节段型缺损

　　是指骨皮质外壳的骨量丢失。节段型缺损根据部位分为近端、中间和大转子骨缺损。可以是部分的，也可以是完全的。

　　（1）近端：近端部分节段型骨缺损可发生在前、内、后，也可以从近端延伸到股骨远端；近端完全节段型骨缺损是指近端股骨四周都有骨量丢失。

　　（2）中间：中间节段型骨缺损是指股骨中间皮质有骨缺损而其上下皮质均完整，如股骨皮质开窗和穿孔。

　　（3）大转子：大转子缺损因其骨量丢失造成的特殊问题而被单独分类。

　　2、腔隙型缺损

　　腔隙型缺损是指松质骨的骨量丢失、或内膜下骨皮质的侵蚀而没有骨皮质外壳的破坏。腔隙型缺损分为松质骨、皮质骨和膨胀性空腔性缺损。

　　（1）松质骨：松质骨腔隙型缺损是髓腔内松质骨的骨量丢失。

　　（2）皮质骨：皮质骨腔隙缺损是界膜下骨皮质侵蚀。

　　（3）膨胀性：膨胀性腔隙缺损是髓腔内松质骨骨量完全丢失，界膜下骨皮质侵蚀伴有股骨髓腔的扩大。

　　3、混合型缺损

　　节段型和腔隙型缺损并存者称为混合型缺损。大多数股骨翻修时都有不同程度两种缺损存在。最常见的例子是股骨界膜下皮质缺损伴有因股骨柄尖端向外侧移位导致外侧股骨皮质穿孔。

　　4、对线不良

　　分为旋转和成角两种。

　　5、股骨狭窄

　　狭窄有相对性和绝对性。

　　6、股骨不连续

　　通常是由骨折造成的。

　　股骨假体取出

　　1、水泥型股骨假体取出

　　（1）清除假体肩部的阻挡物（疤痕、骨水泥、突出的骨组织）

　　（2）薄弹性骨刀松解假体-骨水泥界面

　　（3）打拔器连接假体颈部，通常可以拔出假体

　　（4）术中尝试发现假体无法取出，不应浪费时间，立刻行延长粗隆截骨术(ETO)或远端开窗术取出假体

　　2、股骨髓腔骨水泥的取出

　　（1）松动的骨水泥鞘用咬骨钳可以整体拔出；

　　（2）固定牢靠的骨水泥鞘，小粗隆之上的部分，用骨刀纵行劈裂后取出，小粗隆之下骨水泥栓之上的骨干部分，用骨水泥劈裂刀劈裂水泥鞘、弧形骨刀分离水泥-骨界面，长柄刮匙或持物钳取出；

　　（3）远端骨水泥栓塞中央钻孔，拧入骨水泥拔出器，回敲取出骨水泥；

　　（4）翻修长柄丝攻打通髓腔后，球钻逐级放大打磨髓腔内壁，去除残余骨水泥；

　　（5）骨水泥节段长且固定牢固，常规取出耗时太长，远端开窗或行转子延长截骨，直视下取出。

　　3、非水泥型股骨假体取出

　　（1）方法和取水泥型假体基本相同；

　　（2）如果假体表面有骨长入，薄弹性骨刀松解假体-骨界面，要注意假体的几何形状，避免损伤骨床；

　　（3）术中尝试发现假体取出困难，不应浪费时间，行延长粗隆截骨术(ETO)或远端开窗术取出假体。

　　股骨缺损与重建

　　1、股骨分区

　　根据缺损所在的部位把股骨进行分区：

　　Ⅰ区：股骨最近端至小转子下部；

　　Ⅱ区：小转子下部至小转子下10cm

　　Ⅲ区：小转子下10cm以外。

　　2、股骨重建方法

　　AAOS根据股骨缺损和重建原则，把股骨重建分为三级：

　　Ⅰ级：假体与宿主骨完全接触，假体稳定，无需植骨；

　　Ⅱ级：假体与宿主骨不完全接触，假休稳定，需植骨充填；

　　Ⅲ级：假体与宿主骨不完全接触，假体不稳定，需结构性植骨以稳定假体。

　　（1）用初期柄翻修：①非骨水泥型：适用于AAOSⅠ级股骨重建，常用于年轻、骨量好的患者，因为多孔表面解剖柄对旋转与稳定非常重要。

　　②骨水泥型：适用于老年、活动少、仍保存一定骨量的患者，多数腔性或小的节段型缺损都可用这种方法。

　　（2）用近端和远端固定的长柄翻修：用长柄可以越过近端骨缺损区域而固定在股骨干上，能够达到稳定的固定，防止应力增加引起骨折，多用于AAOSⅠ-Ⅱ级重建。

　　（3）用股骨干固定的加长柄翻修：用于AAOSⅡ-Ⅲ级重建，在Ⅰ区、Ⅱ区、Ⅲ区广泛节段型和腔隙型缺损。

　　Ⅱ级重建，宿土骨与假体不完全接触，但假体能在宿主骨达到轴向和旋转稳定的固定，不需要结构性异体植骨。

　　（4）用长柄和股骨干截骨翻修：股骨近端广泛节段型缺损和整个股骨干广泛性腔隙型缺损。因为髓腔扩大，这种情况下用近端解剖结构性异体骨移植，股骨干扩张的部分在外侧皮质截除一纵形长条骨，截骨的宽度决定于需要复位的直径。剩余的股骨干用钢丝捆绑在假体柄的周围，截下的骨条也作为自体骨移植回去。

　　（5）用Slooff-Ling技术植骨和骨水泥型假体翻修：很多情况都采用这种方法，如节段性缺损用条状皮质骨植骨金属丝或捆扎带捆绑，空腔性缺损用碎屑性填充植骨再用骨水泥固定等。

　　（6）使用结构性植骨处理股骨缺损：结构性异体骨移植有两种：条块状皮质骨和大段解剖性异体骨。

　　条块状皮质骨：条块状的异体骨可以恢复骨量，增加皮质骨的厚度及股骨结构的完整性，具有生物活性，愈合速度快。

　　大段解剖性异体骨：大范围节段性骨缺损可用部分代替近端股骨的假体。这类假体常用于肿瘤的重建，现在已扩展到非肿瘤的重建。若外侧皮质骨能够保持大转子的附着，对老年有严重的假体周围骨缺损的患者是可靠而简单的重建方法。