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主动运动疗法治疗腰椎间盘突出症的疗效及安全性研究

2017-04-16 来源:中华老年骨科与康复电子杂志  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:腰椎间盘突出症是一种常见临床疾病,发病率约为10%~20%,且随年龄增加有升高趋势,多与年龄、生活工作习惯有关,主要表现为反复发作的腰、腿的疼、麻、酸、困等不适症状,常时重时轻。

  目的  研究主动运动疗法治疗膨出型及疝出型腰椎间盘突出症(Fardon分型)的疗效及安全性。

  方法  前瞻性收集2015年2月至5月山西医科大学第二医院收治的符合纳入及排除标准的腰椎间盘突出患者40例,按照Fardon分型分为膨出组(n=20)和疝出组(n=20)。对所有患者行主动运动疗法,分别于治疗前、治疗后1周、4周、8周随访并比较两组患者疼痛视觉模拟评分(VAS)、日本骨科学会评分(JOA)、等速肌力评定(单位体重峰力矩、屈/伸肌峰力矩比值)及末次改良Macnab评定。

  结果  40例患者均获得随访,随访时间为(8.04±0.07)周。均无不良事件发生,重复测量设计资料的方差分析显示:膨出组与疝出组在VAS、JOA评分方面,组间差异无统计学意义,随着时间延长,两组患者的VAS评分均逐渐降低,JOA评分逐渐升高,差异有统计学意义(F=127.051,F=92.571,P<0.05);膨出组在各时间点的单位体重峰力矩均高于疝出组,随着时间延长,两组患者的单位体重峰力矩均逐渐升高(P<0.05),治疗前膨出组屈/伸峰力矩比值低于疝出组,治疗后8周膨出组高于疝出组(P<0.05)。1周后两组的屈/伸峰力矩比值均降至正常范围(P<0.05),之后各个时间点屈/伸峰力矩比值保持相对稳定。末次随访时,膨出组患者的改良Macnab评定优良率(80%)低于疝出组(85%),差异有统计学意义(c2=11.000,P<0.05)。

  结论  主动运动疗法对膨出型及疝出型腰椎间盘突出症(Fardon分型)的大部分患者有较好效果,在治疗早期腰背部伸肌力量、屈伸肌平衡性及症状改善方面,疝出组效果优于膨出组。

  腰椎间盘突出症是一种常见临床疾病,发病率约为10%~20%,且随年龄增加有升高趋势,多与年龄、生活工作习惯有关,主要表现为反复发作的腰、腿的疼、麻、酸、困等不适症状,常时重时轻。老年人群多在积累暴力、椎间盘老化退变基础上逐渐发病,年轻人则主要由一次性外来暴力引发。现有保守治疗方法主要以卧床休息、牵引、理疗、针灸等,配合消炎脱水治疗为主。运动员通过加强腰背肌肌力训练以抵御外力或劳损性刺激,预防或延缓腰椎间盘突出症的发生。本研究借鉴了专业运动员腰背肌训练的原理,自行设计了一种主动运动疗法治疗腰椎间盘突出症患者,并应用疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)评分,日本骨科学会评定(Japanese orthopaedic association scores,JOA)、改良Macnab评定以及腰背肌等速肌力评定等多个指标对其疗效进行探究[2]。研究目的:(1)分析主动运动疗法治疗腰椎间盘突出症的安全性;(2)探讨主动运动疗法对腰椎间盘突出症的疼痛及腰背部综合功能改善程度;(3)为主动运动疗法治疗腰椎间盘突出症研究提供定量指标。

  资料与方法

  一、 纳入及排除标准

  纳入标准:(1)年龄18~70岁;(2)符合腰椎间盘突出症的诊断,诊断要点:存在腰部疼、麻等症状;(3)CT或MRI明确相应节段的突出或膨出,如伴有神经症状应与影像表现一致。

  排除标准:(1)严重的腰部疾患如腰椎滑脱、腰椎肿瘤、Fardon分型中腰椎间盘脱出及游离型;(2)腰腿部症状较重无法承受治疗或等速肌力测试者;(3)急性起病患者;(4)患有严重的心、肺、脑血管、代谢、免疫及血液系统疾病及其它不宜参加本研究的患者。

  二、一般资料及分组情况

  前瞻性收集2015年2月至2015 年5月山西医大第二医院收治的符合纳入及排除标准且行主动运动疗法的腰椎间盘突出症患者40例。其中男性17例(42.5%)﹑女性23例(57.5%),年龄21~64岁。

  应用Fardon(2001)椎间盘突出分型标准,对患者CT或MRI中椎间盘边缘与椎体骨突的位置关系进行评定,将患者分成腰椎间盘膨出型和疝出型两组,每组20例,分别行主动运动疗法。两组患者训练前一般资料比较,差异无统计学意义。

  所有训练均由同一组治疗师指导完成,本研究已通过本院伦理委员会同意及所有患者的知情同意。

  三、训练方法

  训练设定中低强度,每周5 d,每天1次,训练时间为每次20 min,治疗4周为1疗程,治疗2疗程,每个动作根据标准动作缓慢完成并保持静力维持一定

  时间,时序时间20 s,动作结束,休息10 s,开始下一循环,具体动作及要领如下:主动运动疗法的设计特点:(1)伸展动作:预备姿势:仰卧位,两臂伸直置于体侧,半握拳,拳心向下。动作要领:第一步、两手握拳,两臂上举,伸展躯干,抬起腰背部;第二步、还原(动态图1)。此动作强度小,动作幅度小,做为开始动作,可引导腰椎肌肉逐渐放松,增加腰部活动度,小强度、幅度训练腰背臀腹肌。(2)抬起骨盆 :预备姿势:仰卧位,两臂伸直置体侧,手心向下,屈髋屈膝。动作要领:第一步、两腿并拢,抬起骨盆;第二步、还原(动态图2)。患者在适应第一步小范围活动下,逐步增加腰椎活动强度及幅度,并加强训练腰椎周围肌群力量,如臀肌、下肢肌、腰腹肌。(3)平衡动作:预备姿势:手膝位动作要领:第一步、左臂右腿伸直上抬,眼看左手;第二步、还原;第三步、右臂、左腿伸直上抬,眼看右手;第四步、还原(动态图3)。患者自第三步由仰卧位转变为俯卧位,且动作的综合要求明显提高,俯卧位下动作较仰卧位下需要的肌肉力量明显提高,在可耐受完成前两步动作的前提下,行第三步来加强腰背训练强度,并通过左右交替,着重提高腰背肌肉的平衡性。(4)蠕动:预备姿势:手膝位,两眼平视前方。动作要领:第一步、低头躬腰;第二步、臀向后坐,两臂伸直;第三步、抬头、沉胸、屈肘、体向前移;第四步、还原(动态图4)。患者在俯卧位,可较好完成第三步的前提下,可开始较复杂的蠕动训练,此动作既能巩固腰背及周围肌力量,又可着重增加腰椎活动度及协调性。(5)支起上体:预备姿势:俯卧位,两臂屈肘,腕部与肩平,手心向下。动作要领:第一步、两臂伸直支起上体,吸气;第二步、还原,呼气(动态图5)。此动作着重缓和前四步动作,调整腰背功能,训练结束。

  四、观察指标

  两组患者分别在治疗前、治疗后1周、4周、8周进行疼痛视觉模拟评分VAS、日本骨科协会评分JOA、等速肌力评定、末次改良Macnab评定、不良事件等指标测定并记录。

  VAS评定时依患者主观感受采用划线记录,患者自我评估三次,取其平均值作为研究指标。

  JOA总评分(0~29分)由主观症状、临床体征、日常活动三部分组成,分数越低表明功能障碍越明显。

  改良Macnab评定:该评定方法的主要内容:优:症状完全消失,恢复原来的工作和生活;良:有轻微症状,活动轻度受限,对工作生活无影响;可:症状减轻,活动受限,影响正常工作和生活;差:治疗前后无差别,甚至加重。

  等速肌力评定使用IsoMed 2000等速肌力评测及训练系统,于治疗前及治疗完成后10~15分开始评定,患者保持正确姿势坐于腰椎测试系统上,运动轴心定于腋中线与L5~S1水平交叉点,躯体上部固定于双侧肩关节内侧锁骨上,启动后,测试系统自动调节腰部及下肢于合适固定位置,正式测试前视患者情况行数次预测试,使患者充分了解测试过程,测试速度为慢速6 rad/s,每组测试5次,每次5组,测试过程要求患者在设定活动范围内行自身最大肌力的腰椎屈伸活动,测试指标取常用、可比性较强的单位体重峰力矩值(PT/BW,N·m/kg)和腰背肌平衡稳定指标屈/伸肌峰力矩比值(F/E,%)。

  五、统计学分析

  采用SPSS 19.0(SPSS公司,美国)统计软件进行统计分析,手术前后不同时间VAS、JOA、PT/BW、F/E的比较采用重复测量设计的方差分析,如存在交互作用,进一步分析其单独效应,多重比较采用Bonferroni矫正,两组患者体重、身高比较采用两独立样本t检验,以[x]±s表示。两组年龄比较采用Wilcoxon秩和检验,采用中位数(M)、四分位数间距表示(QR)表示,两组患者末次改良Macnab评定、性别、节段的比较采用c2检验,检验水准α值取双侧0.05。

  结果

  一、一般结果

  40例患者均获得完整随访,随访率100%。随访时间8.00~8.28周,平均(8.04±0.07)周。无不良事件发生。

  二、VAS

  VAS评分经重复测量设计资料的方差分析,不同组别间差异无统计学意义(F=0.762,P>0.05),不同时间点间差异有统计学意义(F=127.051,P<0.01),组别与时间点间存在交互作用(F=6.201,P<0.01)。行进一步分析单独效应分析,膨出组各时间点间差异均有统计学意义(P<0.05),疝出组各时间点差异均有统计学意义(P<0.05),随着时间延长,两组VAS评分均逐渐降低。

  三、JOA

  JOA评分经重复测量设计资料的方差分析,不同组别间差异无统计学意义(F=1.629,P>0.05),不同时间点间差异有统计学意义(F=92.571,P<0.01),组别与时间点间无交互作用(F=3.111,P>0.05)。行进一步分析单独效应分析,膨出组各时间点间差异均有统计学意义(P<0.05),疝出组各时间点差异均有统计学意义(P<0.05),且随着时间的延长JOA评分均逐渐升高。

  四、PT/BW

  腰背部屈肌PT/BW数据经重复测量设计资料的方差分析,不同组别间差异有统计学意义(F=15.595,P<0.01),不同时间点间差异有统计学意义(F=224.676,P<0.01),组别与时间点间无交互作用(F=0.147,P>0.05),随时间延长两组PT/BW均逐渐升高,且膨出组在各时间点的PT/BW均高于疝出组。

  腰背部伸肌PT/BW数据经重复测量设计的方差分析,不同组别间差异有统计学意义(F=16.730,P<0.01),不同时间点间差异有统计学意义(F=434.180,P<0.01),组别与时间点间存在交互作用(F=4.123,P<0.05)。行进一步分析单独效应分析,随着时间的延长PT/BW逐渐升高,膨出组在各时间点的PT/BW均高于疝出组。

  五、F/E

  F/E数据经重复测量设计资料的方差分析,不同组别间差异有统计学意义(F=11.723,P<0.01),不同时间点间差别有统计学意义(F=172.209,P<0.01),组别与时间点间存在交互作用(F=29.980,P<0.01)。行进一步分析单独效应分析,治疗前膨出组低于疝出组,差异有统计学意义(P<0.05),治疗后1周、4周两组差异均无统计学意义(P>0.05),治疗后8周膨出组高于疝出组,差异有统计学意义(P<0.05);膨出组治疗前与治疗后1、4、8周分别进行比较,差异均有统计学意义(P<0.05),治疗后1周、4周、8周间差异无统计学意义(P>0.05);疝出组治疗前与治疗后1、4、8周差异均有统计学意义(P<0.05),治疗后1周、4周、8周差异无统计学意义(P>0.05)。两组1周后F/E值均降至正常范围,之后各个时间点F/E值保持相对稳定。

  六、改良Macnab评定

  膨出组患者的末次随访时改良Macnab评定优良率为80%,疝出组为85%,差异有统计学意义。

  讨论

  一、主动运动疗法的效果

  腰椎间盘突出症是指因椎间盘退化、脊柱及肌肉动态失衡、异常外力等因素综合作用下发生的一种病理状态,其突出的髓核可刺激周围血管神经、改变脊柱力学环境,从而引发一系列症状,脊柱不稳、腰肌痉挛疼痛可进一步引发髓核突出,从而形成恶性循环。主动运动疗法作为临床治疗腰椎间盘突出症的一种手段,其有效性已得到多方面证实,其作用机理为通过调整不良姿势、恢复脊柱生理曲度、提高腰背肌力及腰背协调平衡性、改善局部血液循环、防治骨质疏松等以缓解患者症状。本研究中患者末次改良Macnab评定,膨出组优良率(80%)低于疝出组(85%),差异有统计学意义。主动运动疗法治疗两型腰椎间盘突出患者均可提升腰背肌屈伸肌力,改善局部症状,随着治疗推进,治疗效果逐渐明显增强。

  在VAS及JOA评分对比上,治疗前两组评分差异无统计学意义,经后续治疗后,各时间点VAS及JOA评分对比差异无统计学意义,说明主动运动疗法对两组患者的疗效无明显差别,但结合数据变化趋势,发现主动运动疗法治疗疝出型腰椎间盘突出症患者时,可明显改善其早期症状,后期改善程度接近,两组VAS评分时间分组效应的交互作用也说明了两组VAS评分的下降趋势不同。但两组患者的JOA评分由于样本量过小,暂未发现交互作用。

  本研究中两组腰背肌屈伸肌力对比结果提示主动运动疗法的治疗效果在两组中有差别,膨出组效果较好;但考虑到治疗前膨出组与疝出组腰背肌屈伸肌力本就存在差异(P<0.05),不能简单的认为主动运动疗法对膨出组效果明显,结合数据变化趋势发现,早期(1周)疝出组伸肌峰力矩提升或恢复速度较膨出组明显,屈肌峰力矩两组类似(两组伸肌的时间分组存在交互作用,屈肌的不存在交互作用),后期屈伸峰力矩提升速度基本类似。再对比F/E值结果,治疗前疝出组高于膨出组,说明疝出组较膨出组伸肌肌力下降更为明显,治疗1周后疝出组F/E值恢复较膨出组更明显(两组时间分组也存在交互作用),1周后治疗各期的F/E值基本在正常范围,8周时疝出组F/E值进一步减小,但仍在正常范围内,笔者认为两种类型的腰椎间盘突出患者,均有不同程度腰部力量下降,疝出组的腰部力量尤其伸肌力量下降更明显,平衡性也更差,主动运动疗法的介入可以很好的恢复其腰部力量、平衡与稳定性。疝出组治疗早期腰椎伸肌力量及稳定性恢复更快,后期两组整体肌力的恢复都较明显。

  对于主动运动疗法的副作用,主要为运动性损伤(如腰背部及神经症状加重)、脏器过负荷、心脑血管意外事件,为了较好的预防不良事件的发生,一般治疗前应选择合适的患者,治疗中了解患者感受。本研究部分患者出现腰背疼痛稍有加重,在了解患者感受后,减少其治疗时间,患者耐受良好。

  关于等速肌力的测评,常用角速度为180 rad/s、90 rad/s、60 rad/s ,本试验综合考虑患者安全性、依从性及减少误差,故选用低角速度60 rad/s,在此测试速度下能较好反应患者的最大肌力,且不引起患者不适。选取最具代表性及可比性的单位体重峰力矩 及腰椎平衡指标屈/伸肌峰力矩比值。患者充分了解测试过程后,完成度良好,无脱落病例。

  二、主动运动疗法特点

  在动作练习方面,许多文献的动作设计较为复杂,可从多个角度进行全面腰背腹臀等肌肉的训练,患者训练过程需反复的指导监督。本研究为保证良好的完成度,动作力求简单易学,循序渐进;并着重腰背核心肌群稳固性、协调性训练,上述文献也提示增加核心肌群的练习较一般的练习效果好;同时加用了运动员的静力训练,即完成动作的同时需保持特定姿势一定的时间,进一步深化效果,训练强度为中低强度。这样既不影响练习效果,又避免动作剧烈引起症状加重。全部患者均获得良好完成该5步运动疗法。动作从患者最舒适的仰卧位开始,由最小幅度和强度的核心肌群及最小腰椎活动度开始,通过变换体位(俯卧位)来加强核心肌群的训练强度,并注重左右平衡性以及腰背整体的协调性训练。在患者日常的治疗中,可根据自身情况,适度加大训练强度、次数及动作维持时间。

  三、本研究的不足

  少数病例并不能达到良好效果,较重症状的患者并未纳入,各种分型的动作设计及研究治疗仍需进一步实践完善;另外本研究样本量小、未设立其他治疗作为对照,其优势仍需进一步研究。

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