全髋置换术后假体周围骨折各类分型的手术治疗

　　无论膝关节还是髋关节，当前行人工关节置换的手术量日益增多，但是随之而来的是一个日渐凸显的问题：假体周围骨折。至于发生的原因，我们之后会专门属文介绍，仅以这篇发布于AAOS的来自梅奥诊所的Matthew教授的文章，就各种骨折类型的手术治疗做详细介绍。

　　首先需要了解髋关节置换术后假体周围骨折的分型，目前应用最广的还是经典的温哥华分型（Vancouverclassification）。

　　A型骨折位于假体近端，AG型为大转子骨折或AL型为小转子骨折；

　　B型骨折发生在假体柄周围或刚好在其下端的骨折，分为三个亚型；

　　B1型骨折位于固定牢固的假体，无明显骨量丢失；

　　B2型骨折位于松动的假体周围，无明显骨量丢失；

　　B3型骨折位于松动的假体周围，并有严重的骨量丢失；

　　C型骨折发生于距假体尖端较远的部位。

　　B1型和C型假体周围骨折的治疗

　　1.B1型骨折定义

　　B型骨折是指发生在假体柄周围（转子间至假体柄尖端）的骨折。根据假体稳定性和周围骨质量分为3个亚型。

　　假体无松动为B1型，一般行切开复位内固定（ORIF）治疗；

　　假体松动但局部骨量良好为B2型，需要翻修；

　　假体松动且局部骨量严重不足为B3型，需要翻修。

　　2.患者评估

　　骨折当时柄在骨髓腔内的状态十分重要，因为这关系到分型。如果将有假体松动的B2或B3型错误地分到B1，骨折固定后再手术的风险将加大。

　　外科医生必须收集患者所有的相关病史、体格检查、影像学资料，包括过去和现在的，目的是对骨折进行准确地分型。

　　所有病人术前必须评估有没有假体感染。

　　3.C型骨折定义

　　远离股骨柄假体远端的的骨折，一般处理方法是ORIF。

　　4.手术要点

　　体位：侧卧位或仰卧位均可；术中转全髋关节置换翻修的可能性不排除；要保证可以透视。

　　手术暴露：避免不必要的软组织损伤。

　　复位：骨折的位置和形态有助于决定直接复位还是间接复位合适。许多斜型或者螺旋型的骨折，采用钢丝或钢缆经微创的方式取得有效复位固定。骨折预复位、异体骨植骨、钢丝或钢缆固定可为骨折提供有效地接触面，利于骨折的愈合。

　　固定：利用非锁定、锁定钢板，辅助结构性异体骨植骨已有成功的报道。避免骨折端的不平衡（特别是内翻畸形），保证骨折端两端足够长的和平衡的固定，降低骨折愈合不良及不愈合的风险。

　　如果是横行骨折、局部条件差（比如压缩性的骨折），局部软组织过多损伤或剥离，应该考虑加作结构性异体骨植骨。

　　温哥华分型B2型和B3型假体周围骨折的治疗：全髋关节置换翻修

　　背景

　　B2、B3型骨折比较复杂，同时伴有骨量减少，解剖改变，及全身状况较差等原因，治疗起来十分棘手。这也导致假体的寿命缩短（70%有10年的使用寿命）和并发症发生率较高。

　　总的来说，治疗假体周围骨折的目的是稳定骨折和假体。最近，远端带沟槽的锥形柄假体在翻修手术中取得较好的效果。这种设计提供轴向稳定和抗旋转稳定。

　　手术要点

　　入路

　　侧方入路直达骨折端，应用改良的Wagner粗隆延长截骨技术，两侧拉开肌肉软组织，将近端骨块从外侧拉向内侧，近端起点应在大转子上方5cm以内，远端到股外侧肌止点处，保留肌肉的止点。这样可以完美地暴露髓腔，有助于在远端完好股骨干磨出固定假体的沟槽。

　　髓腔准备

　　在扩髓或假体置入的时候，在骨折远端使用钢丝或钢缆防止骨折线扩大。在远端扩髓时，要注意防止骨皮质穿孔。

　　目标是在完好的股骨干有3-5cm皮质骨接触作为支撑。

　　术中装好试模或扩髓器后，正侧位透视了解匹配程度和平衡情况。

　　放置组配式假体

　　一旦术中透视确认位置良好，放入正式的远端带沟槽的锥形柄，确认轴向和旋转稳定性。

　　股骨近端假体试模确认最佳长度，偏心距，前倾角及稳定性，最后放入正式的近端假体和股骨头。

　　关闭

　　应用2-3道钢丝或者钢缆固定近端假体周围的截骨片和骨折片，骨折周围软组织止点应该保留。有时，结构性皮质骨植骨被用于严重的股骨干皮质变薄的患者，以重建股骨。

　　ORIF和翻修THA对假体周围股骨骨折的疗效

　　温哥华分型B1和C型骨折采用ORIF

　　2002年，Haddad在JBJS报道40例B1型骨折随访28个月的结果，所有患者均应用皮质骨镶嵌异体骨植骨（用或不用钢板骨定），98%获得愈合，4例愈合不良。

　　2006年，Old在JBJS报道了19例B1型骨折行钢板固定的效果，18例在术后10周愈合。

　　2009年，Bryant在Injury报道了10例B1型骨折行锁定钢板固定，27周的随访未发现骨不愈合。

　　温哥华分型B2和B3型骨折采用翻修

　　2003年，Berry报道了8例B3型骨折均采用MFT柄翻修的研究，1.5年随访发现假体稳定骨折愈合。

　　2009年，Park报道了27例B2或B3型骨折均采用MFT柄翻修的研究，4.8年的随访发现93%骨折愈合，只有2例需要翻修。

　　2014年，Abdel报道了44例B2或B3型骨折翻修的研究，2年随访98%假体稳定骨折愈合。

　　2005年，Mulay报道了24例B2或B3型骨折均采用MFT柄翻修的研究，91%骨折愈合。