股骨颈骨折继发股骨头坏死的预防、诊断与治疗

　　股骨是人体的一根长骨，上端与髋关节联接，下端与膝关节联接。顾名思义，股骨头、股骨颈分别是股骨的头部和颈部，都在股骨的上段。股骨头在股骨上段的最上端，是一个接近球形的凸起。紧邻股骨头的凹陷处就是股骨颈。

　　骨折时股骨头的血管有可能被大部分或完全破坏。缺少血管输送养分，股骨头就会继发缺血性坏死。

　　为什么股骨颈骨折会发继发股骨头坏死？

　　股骨颈骨折后股骨头缺血性坏死是严重的并发症，常见的原因有以下几点。

　　1.血供不足：股骨颈月斩多数经wad三角，它的界线是张力骨小梁和压力骨小梁，随年龄增长。此三角区的骨组织逐渐被脂肪所替代，当股骨颈骨折时，外侧能动脉损伤，阻碍了股骨头的最大航仪农源，靠其他血供，难以维持股骨头存活，因此造成股骨头部分或全部坏死。

　　2.复位的质量：骨折复位后对位不良，负重力线改变，扰乱了正常骸关节生物力学或延迟整复时间，使闭定不牢靠，造成过度内收、外旋与分离移位等，均能影响股骨头、颈的血液循环，增加坏死率。对位质量以Garden对仲指数为标准‘正位片股骨头内侧骨小梁与股骨干呈160°角，侧位片头与正中心呈180°，若旋转角度大于20°者，多数病人耍发生股骨头坏死。

　　3.年龄因素：年龄越轻，骨质越坚硬，造成股骨颈骨折的外伤力较强，骨折往往错位严重，血管损伤也严重，因而青壮年股骨颈骨折后服骨头缺血性坏死发生率高。

　　4.骨折类型：骨折部位越高，股骨头的血供被阻断越严重，不稳定性骨折，错位越明显，血管损伤也越严重，股骨头缺血性坏死率也越高。

　　股骨颈骨折拄拐时间

　　股骨颈骨折的愈合过程为一期愈合，与四肢长管状骨二期愈合折端有明显骨痂截然不同，加大了判断股骨颈骨折是否完全愈合的困难。

　　大多数病人在股骨颈骨折术后急于丢拐，或出于疼痛缓解，或出于“面子”问题。实际上，股骨颈骨折的愈合过程缓慢，更多的病例在愈合结束以后的2~5年才刚刚出现坏死。因此，股骨颈骨折丢拐的时间，一定要有影像学证据的支持，MRI对骨折是否愈合、是否早期坏死参考价值大。若骨折延迟愈合则要适当延长拄拐时间，过早丢拐增加坏死风险。

　　股骨颈骨折后如何预防股骨头缺血性坏死? 有何方法能作出早期诊断?

　　一般来讲，股骨颈骨折术后出现股骨头坏死的最早时间为伤后2~3个月，但最迟可达数年甚至更长。所以术后继续观察时间不得少于三年。

　　可采取下列方法预防：

　　无移位或外展嵌插型骨折可保守治疗，持续牵引或髋人字石膏固定，避免过度外展和极度内旋，但这一过程漫长而备受煎熬，现代多采用手术治疗。

　　有移位的骨折要尽早准确复位，一般用3枚空心螺钉或螺纹针固定，各针最好保持平行。

　　经整复牵引后、仍有明显移位者、手术整复困难者可切开复位，或同时植血管束，勿损伤股骨颈基部囊外动脉环。术后应尽量推迟负重时间，及早地在医生指导下进行不负重功能锻炼。

　　定期拍X线片进行跟踪复查，一般3个月拍片一次。股骨颈骨折治愈后，行走亦无痛，以后一旦出现疼病，这就是头坏死的讯号，要拍双侧髋关节的正位、蛙位片进行对比。钛材质空心钉可用MRI(呈现局部或全头低信号，脂肪压抑有水肿表现)作出早期诊断。

　　也可应用ECT早期诊断，若出现大块“冷区”或大块“热区”，提示动脉供血下降，静脉回流受阻，为早期坏死的先兆。

　　股骨颈骨折愈合后出现股骨头缺血性坏死是否要立即取出金属钉?

　　拔钉前表现股骨头坏死时，有的医生认为拔出固定钉企图从钉洞中长入血管，但不知拔除了金属钉，明显减低了坏死股骨头的机械强度，导致股骨头加快塌陷，扩大头坏死面积的危险。

　　稳妥的方法是：骨折愈合后在拔钉时微创植骨，植骨后尽可能长期用拐。严密观察有无变化，至少一年以后核磁共振证实一切正常才能去拐。

　　怎样预测股骨头的塌陷？

　　股骨头坏死治疗的难点在于预防塌陷。我们认为，塌陷的发生与坏死发生的部位、股骨头坏死发展的阶段、坏死的范围（坏死高度、宽度、面积）、治疗方法有关，而且还与个体的活动能力、髋关节载负等有关。

　　如果在X线片上看到坏死的面积小于30％时，大多可认为不会出现明显塌陷；如果在30％～60％之间时，我们称之为临界塌陷区，出现塌陷的机会明显增大；如果大于60％，平片上提示坏死角度大于110o时，据统计，出现塌陷的几率是99％。

　　因此，病变阶段越早，治疗效果越好；坏死范围越小，治疗效果越好；坏死处于非负重部位，发生塌陷几率小，治疗结果好。

　　年轮康复案例：股骨颈骨折致股骨头坏死患者康复

　　股骨头坏死如何治疗？

　　专家依据近三十年的股骨头坏死一线临床经验，首倡“保髋、延髋、置换”的三阶梯诊疗方案，在股骨头坏死临床领域受到了业内与患者的高度认可!

　　(1).股骨头坏死I期治疗

　　运用疗法组合：中医保守治疗&体外冲击波技术

　　(2).股骨头坏死Ⅱ-Ⅲ期治疗

　　可选治疗方法1：伊利扎诺夫髋关节重建术，该疗法源自于俄罗斯。

　　可选治疗方法2：骨移植技术，历经多年临床沉淀，有效修整坏死骨区域，解除髋关节活动限制。

　　(3).股骨头坏死Ⅳ期治疗

　　未严重塌陷可选用伊利扎诺夫(Ilizarov)髋关节重建术改变股骨头承重;增加骨基质生成，加强股骨头代谢;若严重塌陷无法修复选择人工髋关节置换。