关节镜下治疗肩袖撕裂的现状和研究进展

　　肩袖由冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌4块肌肉及其肌腱共同组成，其袖状结构止于肱骨大、小结节及结节间沟附近，对肩关节的稳定和运动有重要作用。自Codman教授于1911年开展手术治疗肩袖撕裂至今，历经了切开修复、关节镜辅助小切口修复和全关节镜修复3个阶段。

　　随着关节镜技术的提高和关节镜器械的发展、特别是锚钉技术的出现，向全关节镜技术方向发展已是大势所趋。关节镜下采取何种固定方式修复肩袖是日前肩袖撕裂治疗的热点，现就关节镜下治疗肩袖撕裂的现状和进展作一综述。

　　肩袖撕裂的机理与分类

　　肩袖撕裂是多种因素共同作用的结果，其内在因素包括肩袖肌腱存在乏血管区和肩袖本身的退变，外在因素包括肩峰下撞击、肩关节的过度活动和不同程度的肩部外伤。

　　肩袖部分撕裂可分为3类，即滑囊侧部分撕裂、肌腱内撕裂、关节侧部分撕裂，每一类根据撕裂深度又分为3度：Ⅰ度：深度<3 6="">6 mm或超过肌腱全厚的50%。根据Cofiel3提出的分类方法，全层撕裂可按撕裂长度分为4类：5 cm为巨大撕裂。Lo和Burkhart根据撕裂形状将全层撕裂分为4类，即“新月”形、“U”形、“L”形和巨大回缩型。

　　关节镜下肩袖撕裂修复术

　　目前，关节镜下肩袖撕裂修复术的主流技术有单排固定(single row，SR)、双排固定(double row，DR)以及缝线桥双排固定(suture bridge，SB)技术。SR技术先采用磨钻清理肩袖在肱骨大结节的断裂残端，显露新鲜骨床，然后置入带线锚钉，将缝线穿过肩袖近侧断端，打结固定

　　肩袖撕裂修复术后的生物力学性质

　　肩袖撕裂修复术后的愈合能力与缝合的肩袖对“足印”（footprint）的覆盖程度、修补后的组织强度、修复残留间隙大小有关。所谓“足印”，是指肩袖肌腱在肱骨近端的止点。

　　穿骨固定技术( transosseous)是切开手术和小切口技术中使用的固定方法，曾被视为肩袖缝合固定技术的“金标准”，能覆盖冈上肌原足印面积的85%，而SR技术只能覆盖约65%。

　　肩袖撕裂修复术后的转归

　　一、肩袖撕裂修复术后的患肩功能

　　肩袖撕裂修复术的目的在于缓解疼痛、改善患肩功能及活动。因此，患肩术后的疼痛变化、功能评分、活动度改善情况是评价手术效果的重要指标。Meyer等对接受SR技术肩袖修复术的31侧肩袖撕裂患肩进行≥2年的随访，术后Constant评分平均为82.3分，较术前提高24%，优良率为89. 2%，疼痛、日常活动能力、活动范围均较术前明显改善，差异均有统计学意义(p<0.05)。

　　二、肩袖修复术后再撕裂

　　肩袖修复术后的再撕裂始终是备受关注的问题，且术后肩关节功能的改善必须建立在肩袖组织有效愈合、无再撕裂的基础之上。肩袖组织再撕裂的原因有很多，主要包括肌腱回缩、肌腱牵张力过大、肌腱脂肪浸润或肌腱萎缩、锚钉脱出、缝线断裂、康复计划不恰当及再次受伤等。

　　De Haan等的系统评价总结SR技术的再撕裂率为43%，DR技术为27%，但差异并无统计学意义(P>0.05)。Gerhardt等通过配对的研究方法比较了SR技术和SB技术对冈上肌撕裂缝合术后的效果，发现两种技术再撕裂率【31. 6%(SR技术)vs.25%（SB技术)】的差异无统计学意义

　　综上所述，从生物力学角度来看，SB、DR技术较SR技术修复肩袖撕裂更接近于对肩袖“足印”的重建，在降低张力的同时可提供更大的腱骨接触面积，起到增加初始固定强度、减少间隙形成的作用。但从临床效果上看，尚没有充分的临床证据支持DR技术优于SR技术，有待更多的随机对照试验和高质量的Meta分析提供更有力的证据。