老年髋部骨折应尽量争取早期手术治疗

　　老年人特别怕摔倒! 摔倒就可能再也站不起来了。这与老年人的骨骼老化和骨质疏松有一定关联。那么，骨折了该怎么办？依据现有医疗水平和治疗模式，可以告诉患者和家属的是，骨折并不可怕， 关键得积极治疗。很多时候，骨折后放弃积极治疗，躺在床上才可怕, 因为卧床引发的并发症危害多，甚至可能直接威胁生命。

　　老年髋部骨折（geriatric hip fracture）是指发生在60岁（或65岁）以上老年人的股骨近段的骨折（包括：股骨颈、粗隆间、粗隆下），其中股骨颈与股骨粗隆间骨折约各占50%。股骨粗隆间骨折在高龄老人（>80岁）中所占比例更高。

　　1 老年髋部骨折的发生率

　　据全国老龄工作委员会统计，随着人口老龄化的快速发展，我国2013年底≥60岁的老年人口已达2.02亿，全国老龄化水平达到14.8%，尤其80岁以上的高龄老人增速较快。至2025年全国老龄人口将超过3亿，2033年超过4亿。上海市现有60周岁及以上户籍老年人口数347.76万，占户籍人口的24.5％，比重接近全国平均水平的2倍；目前上海80周岁以上的高龄老人达62.92万人。

　　老年人由于骨质疏松和容易跌到，髋部骨折的发生比率很高。虽然没有确切的统计数字，但估计我国老年髋部骨折的发生数量在每年30-50万人。在住院的老年髋部骨折患者中，超过80岁、90岁的高龄老人已很常见。

　　2老年髋部骨折的特点

　　相比于年轻人的骨折，髋部骨折对生命力衰弱的老年人是一巨大打击，有5个特点：

　　（1）致死率高，由于年老体衰，器官系统功能减弱；同时合并的内科疾病，尤其是心血管系统疾病，全身状况较差，更使机体的储备力下降。因此，髋部骨折对老年人的生命力是一次严峻考验，有时成为生命中的“最后一根稻草”，有很高的致死率。

　　（2）致残率高，老年人康复能力有限，髋部骨折后仅1/2左右能恢复到骨折以前的功能状态，致残率高。

　　（3）失败率高，高龄老年人因合并严重的骨质疏松，髋部骨量低，骨质量差，且骨折多为粉碎性，内固定后骨折的稳定性差，内固定容易失败。

　　（4）并发症多，人至老年，机体往往合并存在多种内科疾病，显著增加了治疗的风险，出现内科并发症的几率增加。

　　（5）负担沉重，我国老龄人口基数大，骨折病人数量多，对个人、家庭、社区乃至整个社会造成巨大的经济和精神负担。

　　3 卧床保守治疗的危害

　　髋部（大腿根部）是躯干与大腿的结合部位，髋部对日常生活非常重要。不仅人的站立、行走离不开髋部，即便是卧床，一些最基本的活动，比如坐起吃饭、擦身、翻身、清理大小便等，也离不开髋部活动。

　　骨折之后，只有将骨折端严格的固定住（制动），经过“伤筋动骨100天”，骨折才有可能愈合。而严格的一动不动的卧床3个月，将对老年人的生命力带来极大的危害，许多卧床并发症将直接威胁老年人的生命

　　① 长期经受疼痛煎熬，

　　② 肺活量下降，并发肺部感染，

　　③ 不敢翻身，皮肤受压破溃，形成褥疮，创口感染，

　　④ 排尿不净，尿路感染，

　　⑤ 便秘、会阴皮肤湿疹、糜烂，

　　⑥ 深静脉血栓、肺栓塞，

　　⑦ 骨折不愈合，

　　⑧ 最好结果是骨折畸形愈合，坐轮椅活动，患者很难站立行走。

　　目前的观点，只有对那些极度衰弱、经不起手术、风险极高的老年人，才采取保守治疗。即放弃骨折的治疗，无需严格卧床，鼓励上身活动，保全患者的生命。

　　4 手术治疗的方法与优点

　　根据不同的骨折类型，采用不同的手术方法。对老年股骨颈骨折，多采用人工股骨头置换或空心螺钉固定，对老年股骨粗隆间骨折，多采用闭合复位头髓钉或侧方钉板系统固定。这类微创手术，在30分钟左右均能完成，大多数老年患者都能耐受。

　　手术治疗的优点包括：

　　① 骨折固定或关节置换之后，能有效消除疼痛，为早期活动创造了前提条件，

　　② 术后即可坐起、翻身，有利于心肺等重要器官恢复，减少并发症，

　　③ 有利于大小便和皮肤护理，

　　④ 如果体力允许，术后早期即可在保护下，下床站立、练习行走，

　　⑤ 约1/2的患者经功能锻炼，在2-3月能基本恢复到骨折前的生活活动状态。

　　5 如何保证手术的安全

　　老年人身体衰弱，心、肺、肝、肾、脑等重要器官功能减退。统计发现，约70%的老年人存在1-2种、20%存在3种及以上内科合并症，给手术治疗带来较高的风险。目前的研究认为，采取下列措施，能减少术后并发症和死亡率。

　　第一，及早手术，缩短术前卧床等待时间，最好能在患者入院后24-48小时内完成手术，因为此时患者的整体机能尚未遭受卧床的打击，感染等卧床并发症尚未出现。

　　第二，医患双方仔细沟通，做好风险评估，包括内科合并症、生活自理能力、行走能力等。

　　第三，快速微创手术，降低手术对机体的打击。

　　第四，术后镇痛，早期积极全面康复。

　　第五，多学科协作，及时发现、处理并发症。

　　6 影响治疗效果的主要因素

　　如果含有下列因素，手术后恢复功能的效果将有所降低。

　　①患者高龄，超过80岁的高龄老人，身体储备力低，康复能力下降；

　　②内科合并症多，有重要的生命器官合并症（心肺）或合并症数目大于3个；

　　③智力障碍者（痴呆），难以配合进行功能康复；

　　④骨折前的独立生活能力（吃饭、穿衣、洗澡、如厕等），越能独立完成，说明身体条件越好；

　　⑤骨折前的行走能力，如能出门在小区活动，比不能出门仅能在室内活动的身体条件要好；

　　⑥营养状况（血色素、白蛋白）；

　　⑦其他的骨关节疾病，如伴有严重的下肢膝关节，同样会影响患者的行走功能康复。

　　7 展望

　　老年髋部骨折是当今社会面临的最严重的公共卫生课题之一，不仅影响个人、家庭，而且影响社区乃至整个社会，必须从医疗模式、社会、经济等多方面予以重视。

　　近年来，同济大学附属杨浦医院针对老年髋部骨折的特点和老年人的身体条件，开展多学科合作的协同治疗模式，术前进行机体功能的快速评估，用评分量表的方法预测手术风险，尽力缩短入院至手术的卧床等待时间，开展微创手术治疗等，有效的降低了术后并发症和死亡率，提高治疗效果和患者的生活自理能力，取得了较好的效果。