腰椎内固定术后深部感染的诊治进展

　　虽然内固定术后感染的发生概率很低，但是一旦发生，就可能造成极其严重的后果，且其诊断和治疗困难，预后也存在不确定性，如何有效预防和控制感染成为临床面临的严峻挑战。本文就如何早期诊断和治疗腰椎内固定术后感染作一简介。

　　易感因素

　　患者方面——高龄、营养不良良、糖尿病、 肥胖等人群容易发生腰椎内固定术后伤口感染。高龄和营养不良是对患者的抵抗力下降角度而言， 糖尿病、 肥胖则是因局部皮肤血供较差而失养，进而增加了感染的风险。手术情况——手术时间长、 术中出血多、术中输血及引流管放置时间较长、操作不规范 抗生素的使用失当等为感染的外因。

　　早期深部感染的诊断

　　早期诊断较为困难，机型感染可出现在术后3 d 以后，因围术期使用抗菌药物，即使感染也没有明显的体征，仅表现为体温不同程度的上升、伤口局部的红肿、渗出等炎性表现，血常规白细胞(W BC )、 CRP等炎症指标的上升也可能不太明显，降钙素原无特异性。我们认为，早期诊断要点包括：局部持续疼痛，切口处深部疼痛，愈合不良应该高度怀疑深部感染，持续的血常规，血沉及CRP、降钙素原居高不下；B 超检查可发现深部伤 口有积液存在；穿刺液培养有细菌生长；

　　抗生素的选择和使用方法

　　统计表明深部感染致病菌主要是金黄色葡萄球菌，其中又有 17.8％为耐甲氧西林金黄色葡萄球,万古霉素等抗革兰阳性菌药物对于早期感染的治疗是十分重要的。结合利福平可达到较高的治愈率。早期可先经验性使用万古霉素，再依据细菌培养和药敏结果选择合适的抗菌药物。可先使用抗生素静滴 4~6 周，在接下来的 4～12 周内换成口服的抗生素。还有先给予抗生素静滴后，当 CR P和E SR指标下降 50％且患者没有明显的临床症状，考虑把静脉给药改成口服。

　　清创冲洗、 负压引流

　　早期深部感染明确后，因局部位置深在，脓液包裹及细菌潜伏等情况，单纯药物治疗难以深入病灶，有效控制病情。应第一时间彻底清创冲洗、负压引流，使创面保持清洁和干燥有利于伤口的愈合。

　　负压封闭引流技术(V SD )

　　近年来发展的新技术，VSD 的作用机制在于负压使伤口和外界隔绝进而避免感染，同时持续的吸引可以不断吸收排出伤口分泌物，局部负压有利于肉芽生长。此技术简单有效，能显著促进伤口的愈合，降低感染率，疗程缩短，痛苦小，降低治疗难度，治愈率极高。

　　内固定的保留与取出

　　目前大多数观点倾向早期尽可能保留内固定。 原因是过早取出内固定可能导致腰椎稳定性下降或丢失，且综合治疗可有效控制疾病的发展。但也有学者建议取出内固定，原因是不取出内固定器械就可能不能清创彻底，残留病灶容易导致感染复发。我们认为是否取出内固定不可一概而论，应该根据病情，患者体质及医生经验综合判断。