为何「腰突症」手术后依然存在疼痛？

　　腰椎手术失败综合征是指在腰椎手术后仍残存相应的症状和体征，或比术前加重，或虽有暂时缓解而后又出现症状甚至加重，或术前无症状的部位出现了新症状。

　　由于有些患者并不是盘源性腰腿痛，侧隐窝狭窄是椎管狭窄症的一个病理表现，由此可以引起脊神经根的症状。腰椎间盘膨出是多数腰椎管狭窄的组成部分，腰椎间盘突出往往是独立的症状，有时也和腰椎管狭窄症合并出现。手术椎板切除后，即导致椎板切除部位硬膜及神经根周围的纤维化，大量的瘢痕使硬膜和神经根周围的组织、骶棘肌粘连在一起，牵拉、压迫神经而引起临床症状。

　　中老年患者，多发性腰椎间盘突出已屡见不鲜，甚至常合并腰椎管狭窄症及腰椎骨性关节炎。对这种复合型复杂的腰椎疾病，仅凭一次手术很难消除全部病因，即便手术也往往导致顾此失彼。

　　分析

　　1．术后症状不变

　　病变未被解除，原因可能是诊断错误，定位错误。影像学所见的突出狭窄不一定是神经系统异常的真实病因，引起腰痛原因众多，造成神经功能障碍不一定都是椎间盘和椎间关节病变，如肿瘤、结核必须加以排查，下胸椎及椎管外病变均可以引起腰骶神经异常表现。

　　骶棘肌损伤，肌肉长期持续紧张，椎间隙压力升高，髓核内压升高，纤维环内压升高，出现髓核与纤维环向外膨隆、突出、脱出一系列的根性症状。腰骶筋膜鞘的松解、减压和延长是治疗的关键所在。另外椎间盘组织的I、II型胶原、糖蛋白和软骨板基质具有自身抗原性，腰突症患者存在着细胞免疫和免疫反应的异常。手术后使椎间盘组织的自身抗原暴露，而引发自身免疫性炎症反应而导致腰腿痛复发。

　　2．术后改进不大

　　可能减压不充分或去除病变不彻底。对于单纯退变性椎间盘突出，神经通道狭窄病变，未能去除部分上关节突及椎间关节前关节囊。

　　而对于破碎型，真性椎间盘突出而言，尽管椎间盘切除量不少，但残留突出的椎间盘病变碎片是症状减轻不充分的重要原因。特别是病变久远碎片与硬膜囊腹侧粘连紧密，甚至由于化学刺激性炎症侵蚀和突破硬膜，波及蛛网膜下腔，形成紧密的粘连，此时牵拉硬膜，椎间盘碎片可随之移动，难以显露，常需切开硬膜，经蛛网膜下腔完成操作。

　　3．术后神经系统症状加重

　　术后必然发生神经水肿，甚至“缺血性再灌注”，术后患者虽然有加重，但神经症状在不久会恢复到术前水平，甚至以后比术前有进步，因此认为这种加重无害，是手术必然的组织反应。术后可使用糖皮质激素和脱水药的使用。但术中发生神经损伤，即便轻微也会加重已病变的神经组织的病理改变，均可能对病变彻底消除及功能进一步恢复产生影响。

　　4．术后症状一度好转，以后疼痛比术前更严重

　　术后影像学常显示的椎间盘突出影像依然存在，不代表复发，应认真判断其原因。常见原因是椎间盘碎片未完全去除，或残留碎片溢出。其次是合并后壁，即上关节突及前关节囊的挤压未解除，这在病程较长的L5-S1椎间盘突出更常见。

　　人为减轻纤维组织过度形成和神经受累的方法在于减轻手术创伤，特别是“善待”神经，避免受累神经的牵拉，器械挤压，以减少神经周围以及神经内神经纤维之间的粘连。术后的局部稳定也是减轻术后神经周围粘连的重要举措，所以预防是减轻术后纤维粘连主要方法，宜有针对性地采取预防措施。