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全肘关节置换术的手术要点

2017-01-10 来源:沪宁网络谈骨论今  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:尺骨侧处理比肱骨侧更困难。以磨钻开髓,磨钻和骨锉扩大入口,避免穿透尺骨近端,特别是RA。若不能确定髓腔力线,可用X线透视帮助。

  手术要点

  全肘关节置换术(TEA)的主要目的是提供肘关节的稳定性,使肘关节在日常生活中保持无痛。早期主要应用于关节破坏和关节退行性改变。近年来广泛用于治疗肱骨远端关节面粉碎骨折的老年患者,作为术者应该掌握它的手术特点。

  手术应在层流手术间进行,半侧卧位,患肢过胸位置于支撑架上,用无菌止血带。后正中皮肤切口至筋膜层,向内、外侧游离全厚浅筋膜瓣,仔细分离尺神经,前移至皮下。

  三头肌的处理有多种方法。传统的是Bryan-Morrey入路,自内向外游离三头肌止点,保留其与肘肌连续性,但可因修复失效而致术后三头肌无力。也可用Gschwend提出的沿中线纵行劈开三头肌,自尺骨近端锐性游离其止点,可在手术结束时更好地修复三头肌腱,理论上可减少和避免三头肌腱自鹰嘴尖向外侧滑脱的趋势,但能否降低三头肌无力的发生率仍需进一步证实。近来有学者用保留三头肌入路。保留三头肌止点,经三头肌内、外侧窗处理骨性结构、安装试模和最终植入假体,允许术后早期主动三头肌收缩训练。但尺骨髓腔的处理、假体原位组装更加困难,肱骨侧的显露则需要完全游离内外侧副韧带。用手术刀自鹰嘴尖骨膜下剥离Sharpey’s纤维时,特别是RA,避免用单极电刀,否则可致组织坏死,还可影响肌腱修复后的愈合。仔细标记三头肌在鹰嘴尖止点,以利于假体植入后解剖修复,降低三头肌失效的可能。肱骨远端内外侧柱有缺损时,如骨折和不愈合,可用真正的三头肌保留入路,切除肱骨远端,自三头肌内侧或外侧进入,保留其在鹰嘴的附着。术后三头肌无力并不少见,但用半限制假体时切除肱骨髁并不会影响最终的力量和功能,有学者近年来对某些患者(如老年RA)在滑车近端水平切除肱骨远端。该入路需彻底松解侧副韧带、旋前屈肌群和伸肌群的肱骨侧止点,理论上有肌肉止点损伤和骨量丢失的缺点,但可在保留三头肌鹰嘴止点的同时置入假体,有助于术后康复,增加术后伸肘力量。

  极度屈肘和半脱位,肩外旋,有助于显露关节面和处理骨性结构。切除鹰嘴尖和冠状突尖,并在插入试模和最终插入假体后都要检查有无鹰嘴尖或冠状突尖的骨性撞击。除非关节炎只局限于肱尺关节,否则同时切除桡骨头。切除滑车中间,以磨钻开髓,其正确入点通常更靠后,用截骨模板处理肱骨远端,插入试模检查。前方皮质可能会影响假体的完全插入,应处理以容纳假体前方凸翼。

  尺骨侧处理比肱骨侧更困难。以磨钻开髓,磨钻和骨锉扩大入口,避免穿透尺骨近端,特别是RA。若不能确定髓腔力线,可用X线透视帮助。髓腔锉插入困难通常是入点处骨性限制。通常需在鹰嘴做一凹槽,以便于植入尺骨侧假体。

  插入试模,检查活动范围,术前关节僵硬应行关节囊松解,可能还需切除更大范围的肱骨远端,以改善伸肘,但通常最终仍有20°以内的屈曲挛缩。

  在肱骨和尺骨髓腔内植入限制骨水泥的聚乙烯髓腔塞。肱骨髓腔近端宽大,标准髓腔塞很难封闭,伞形设计更适宜。尺骨侧髓腔塞需修整才能插入髓腔,还可用小片松质骨。冲洗髓腔,擦干,用细管骨水泥枪逆行注入抗生素骨水泥。去除多余骨水泥,连接假体。

  松止血带止血,修复三头肌,在鹰嘴尖钻孔,对三头肌坚强解剖修复,使其张力能满足完全屈肘。若用Gschwend三头肌劈开入路,则自肌腱边缘几毫米开始连续锁边缝合,中间再加以边对边的间断缝合。不管何种修复方法,都要用1个以上的经骨钻孔缝线。常规缝合软组织,尺神经皮下前移,留置引流管24-48小时,直至8小时内引流量小于30ml。

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