脊柱骨折脱位合并截瘫的手术

　　脊髓位于椎管内，与脊椎的关系非常密切。因此，脊椎的骨折脱位，无论是闭合性还是开放性，较易引起脊髓损伤。一般说来，无脊髓损伤的脊柱骨折很少需要手术治疗；颈椎骨折常用颅骨牵引复位、固定，胸、腰椎骨折多用功能复位。近年来，随着技术的进步和内固定器材的改进，用切开复位内固定治疗胸、腰椎骨折有增多的趋势。并发脊髓损伤的脊柱骨折脱位，常在探查脊髓的同时行复位、减压和内固定术。

　　脊髓实质的损伤，目前还不能直接行修复术。近年来有人试用大网膜转移治疗外伤性不全截瘫，据报导疗效尚佳。一般说来，脊髓损伤的手术常为减压术，手术的目的是清除异物和解除压迫，应尽早施行。脊髓减压可自后方（经椎板切除）、侧后方（经椎弓根切除）、或前方（经椎体切除）来进行。近年来多数学者认为脊柱骨折脱位所致的脊髓损伤，碎骨片等致压物多来自脊髓的前方，椎板切除很难解除脊髓的压迫，还能因切除椎板，切断棘上和棘间韧带而影响脊柱的稳定性，主张少用或不用。但附件骨折有碎骨片进入椎管者，仍以椎板切除为宜，经此途径探查脊髓比较直接方便。前方减压多用于胸椎及胸腰段骨折脱位所引起的脊髓损伤。

　　[适应证]

　　1.开放性脊髓或神经根损伤应尽早行清创术。

　　2.截瘫病人，X线片或CT扫描显示椎体或其附件骨折脱位，骨折片或椎间盘等向椎管突入，压迫脊髓者。

　　3.不全截瘫病人，瘫痪体征加重或停止恢复，腰穿提示蛛网膜下腔梗阻者。

　　4.晚期不全截瘫病人，腰穿显示蛛网膜下腔梗阻，CT显示骨折畸形愈合压迫脊髓，或有骨片等压迫脊髓者。

　　[术前准备]

　　1.同骨折切开复位术。

　　2.条件许可时，损伤部位应作CT检查或磁共振成像。

　　3.伤情稳定后，应即作腰穿，奎氏试验，并送脑脊液检查。

　　4.伤后1周内，应给氟美松、甘露醇等静脉点滴。

　　5.采取各种措施，预防脊髓损伤的并发症如褥疮、尿路感染等。

　　6.颈椎骨折并发颈髓损伤者，术前应作颅骨牵引。

　　7.术中需行内固定者，应准备钢丝、棘突钢板、哈氏棒、Luque棒、椎弓根钢板等内固定的全套器材以备选用。

　　[麻醉]

　　颈髓损伤多有呼吸肌麻痹，宜用气管内麻醉，以便吸痰和辅助呼吸。腰椎或胸椎手术可选用局麻或全麻，一般不用硬膜外麻醉，以免存在硬膜破裂时，大量麻药进入蛛网膜下腔。

　　[手术步骤]

　　（一）椎板切除、脊髓探查及骨折脱位复位内固定术

　　1.体位颈椎手术，病人俯卧，头置于“头托”上，继续颅骨牵引。胸腰椎手术，病人俯卧，骨折部位置于手术台的“桥”上，以便术中摇动手术台，使脊柱屈曲或过伸，协助复位。

　　2.切口、显露椎板用脊柱后侧显露途径（见脊柱后侧显露途径）。