全膝置换之引流问题系列1

　　膝关节置换（TKA）是处理膝关节疾病终末期的主要治疗措施，因其手术操作复杂、切除范围广，术后创面渗血多，易形成关节腔内血肿等原因，而将关节内留置引流作为TKA的一项常规措施，从而起到引出关节积血、减少关节内血肿形成，进而降低关节内感染及伤口愈合不良等并发症发生的作用。但随着近几年研究的深入，对全膝关节置换术留置引流的问题颇具争议，主要集中在留置引流的必要性和拔管时间两个方面。

　　目前主流认为TKA后应该在关节腔内留置引流，但近些年的研究发现却缺乏足够的科学依据支持。相反，有更多的研究报道TKA术后引流管能成为细菌侵入的通道，从而增加术后并发症的发生。此外由于引流消除了伤口内的血肿填塞作用，也可使伤口内压力下降而导致出血量增加。有研究表明不用引流管并不会增加患者术后的疼痛感和大腿肿胀程度，也不会延缓膝关节的功能恢复和康复时间，反而有利于手术切口愈合。但到目前为止，这种观点并未达成一致，临床上仍习惯于常规放置引流。

　　而引流管的拔除时间，目前还存在较大争议，既往一般留置48-72 小时或24小时引流量少于50ml 时拔除，但有学者认为，若术后拔管时间超过 24 小时，有增加术后感染的机会，并且持此观点的人占大多数。因为置管的目的是引流，拔管指征依据的是引流量，引流量与时间呈正比，放置时间越长引流量越大，引流越充分。但随着时间的延长，术后出血速率也逐渐降低，引流在减少术后血肿形成的优势也逐渐减少，反而会因置管时间过长而增加感染的几率。

　　就目前来说，TKA术后留置引流仍是术中处理的常规措施，并且延续有近半个世纪的经验，并没有因此而有严重的并发症发生，在引流管的拔除时机上综合考虑术后出血规律、引流量和引流管带来的感染风险，在无明显出血因素及引流管通畅的前提下，术后24h内拔除引流管，既减少血肿发生率又减少感染的几率，这一观点已得到众多研究支持，有一定的临床应用价值。