全膝关节置换术后的康复治疗

　　康复治疗的目的是防止术后缺乏活动的膝关节液不能有效循环，导致关节局部组织挛缩、黏连和僵硬，预防矫正关节活动度受限；恢复肌力，增强关节稳定性，改善关节功能，改善下肢的负重能力及步态，提高生存生活质量。

　　因此，膝关节置换术后功能锻炼主要包括膝关节伸直、关节活动度和股四头肌肌力的锻炼，其中膝关节伸直和关节活动度锻炼的关键时期是术后3个月。术后3个月至半年膝关节周围软组织基本定型，此时很难再通过锻炼增加膝关节的活动度。

　　膝关节置换术后的头两到三天，患者尚未下地，在此期间可以进行钩脚练习。通过钩脚收缩肌肉可以促进血液循环，预防血栓形成。还要注意定时翻身以防发生褥疮。术后第一天应将患者床头摇高，扶患者坐起，并鼓励患者积极咯痰，尤其是气管插管全麻的患者，气管和肺部蓄积了不少痰液，如不及时排出，可能引起肺不张、肺部感染。

　　在膝关节局部肿胀、疼痛时进行红外线、超短波、热敷等温热疗法，或应用寒冷疗法，使局部由于疼痛引起的肌肉痉挛得到缓解，推拿、按摩等亦有类似疗效。对疼痛严重或对疼痛比较敏感的病人，锻炼时可加镇痛药物。

　　术后两到三天拔除引流管后应尽早下地，因为下地后下肢血液循环会加速，能很好地预防静脉血栓的形成。第一次下地活动时一定要注意安全，先让患者在床边坐一段时间，适应后再在习步架辅助和护理人员的帮扶下在床边站一段时间，如感觉尚可，无头晕等不适，可尝试行走等活动。

　　术后膝关节早活动可防止术后粘连，缩短术后恢复时间，增强病人康复信心。如果膝关节没有进行早期适当活动，容易造成膝关节周围纤维化，纤维化形成后就很难再增加关节的屈曲度，以前有些病人由于害怕疼痛不愿活动，又重进手术室在麻醉下行关节推拿术，造成更大的痛苦。人工膝关节置换术拔除引流管后，就可以增加膝关节的屈伸活动。

　　膝关节屈伸活动前的准备服装宜宽松，以不要影响活动，最好是穿睡衣裤；穿底面不滑的鞋，以免摔倒。精神因素在锻炼中也起很大作用，患者应与监督人尽量交流，获得鼓励，使自己最大限度地发挥潜力，特别是肌力低下和活动度受限者。不同形式的锻炼相结合以主动和被动的方式进行结合锻炼，否则即使被动的膝关节活动度已经达到要求，如果患者肌力低下，那么已获得的活动度也会部分丧失。术后锻炼过程中，如伤口尚未明确愈合，必须注意伤口的保护避免污染伤口。

　　由于膝关节功能主要体现在关节活动度和股四头肌、腘绳肌肌力，所以术后康复的主要内容是关节活动度的锻炼和股四头肌、腘绳肌肌力锻炼。此外，为配合行走及恢复体力，可附带进行体力恢复锻炼。初次锻炼强度限制在最小限度，与其过量，不如小量渐增；根据运动后及次日的反应增减运动量；均匀分布运动量，患者应短时间间隔休息；根据不同康复时期的需要及功能恢复情况，调节运动强度、时间及方式。

　　钩脚抬腿锻炼肌力

　　股四头肌锻炼是关节置换患者的一项重要锻炼内容。当病人生命体征稳定，应尽早采用半坐位；开始进行股四头肌、小腿三头肌和胫前肌组肌肉主动收缩，加速静脉回流，防止深静脉血栓形成。

　　术后早期股四头肌肌力尚未恢复，难以完成抬腿动作，可先进行钩脚练习。随着肌力的恢复，可在腘窝下垫一个枕头，进行钩脚抬小腿的锻炼；或者在足部套一根绷带，患者双手拉住绷带的两端，在手部力量辅助下进行钩脚抬腿锻炼。

　　也可以在他人拽住裤腿的辅助下进行钩脚抬腿锻炼。后两种钩脚抬腿锻炼是在股四头肌肌力不足时借助外力进行的，要注意应主要依靠腿部的力量，外力只是辅助。

　　标准的钩脚抬腿锻炼：一、钩脚尖。二、蹬脚后跟，尽量将膝关节绷直。三、抬起下肢，脚后跟距离床面约20cm，坚持5~10秒钟，放下。钩脚抬腿锻炼视患者情况每天可进行多组。

　　具体方法为：

　　1、踝关节背屈、跖屈(钩脚练习)：主动最大限度屈伸踝关节及抗阻训练。每个动作保持5秒，重复20次/组，每日2～3组。

　　2、仰卧位收缩股四头肌训练：做股四头肌静力性收缩，每次保持5秒，每20次/组，2～3组/日；同时病人可于床上做直腿抬高运动，不要求抬起的高度，但要有5秒左右的滞空时间；缓慢将患肢足跟向臀部移动，使髋、膝关节屈曲，足尖向前，防止髋内收内旋，护理者可用手握住患肢踝部，协助病人保持10秒，重复20次，每日做2～3组。

　　3、下压膝关节：坐位，腿伸直，足下放一圆枕，将足抬高，膝下悬空，按压膝关节牵拉大腿筋及小腿筋。

　　术后第一天：拔除血浆引流管和尿管后，在助行器帮助下下床行走。学会正确下床、上床、迈步。加强双下肢肌力锻炼。对下床行走有信心，投入的热情越高，恢复越快。

　　防止关节周围粘连纤维化的练习

　　关节周围可因血肿机化而纤维化，所以要学会按摩关节周围软组织，使其松解软化。这一锻炼可从术后第1周始贯穿整个康复过程，也可作为整个锻炼动作的第1个动作，使关节周围软组织松解，利于关节的屈伸运动。

　　方法：两手掌根部紧贴膝关节皮肤内外侧用力环形深部按摩，可自股骨下1／3至胫骨上1／3分不同的几个点进行，勿摩擦皮肤。切口愈后可再加一个动作，即两拇指按于切口上，间隔1厘米，然后顺切口方向使皮肤向反方向牵拉3～5次，直至整个切口都得到牵拉。

　　不断加大关节活动度

　　全膝关节置换术后，膝关节活动度(rangeofmotion)的恢复及步态的训练是全膝关节置换术后康复的重点，且贯穿康复治疗的全过程，应遵循小强度起始、循序渐进、并始终保持中小强度的原则，并以患者主观感觉轻松或很轻松为度。原则上术后当天麻醉恢复后在有效镇痛前提下即可进行，术后1周内以被动活动为主，1周后以主动活动为主。

　　关节的实际活动度以俯卧位时膝关节主动屈曲的角度为准，术后第7～14天，输液逐渐停止，膝关节功能锻练重点放在肌力锻炼和增加关节活动上，可在俯卧位膝关节主动屈曲的基础上由护理人员压术膝小腿，增加膝关节屈曲的角度，不可用力过猛，以病人能耐受为准，循序渐进，最好能有医师现场指导。

　　住院期间膝关节活动度的锻炼主要在被动活动器（CPM）的辅助下进行。国外有的康复中心提倡术后第一天即开始进行CPM辅助锻炼，国内目前仍在术后两到三天拔出引流管后再开始。

　　除了CPM以外，锻炼膝关节打弯的方法有很多。可以坐在床边，让小腿自然下垂，在重力辅助下锻炼膝关节打弯，同时用对侧脚后跟压住术侧足背弯曲膝关节；也可以躺在床上，双手抱住小腿帮助膝关节打弯。有条件的可以通过静态自行车练习膝关节的屈伸活动度。

　　膝关节伸直锻炼也是康复锻炼的重要内容，由于下肢在行走时膝关节是处于伸直状态的，因此膝关节能伸直比能打弯显得更为重要。对于膝关节不能伸直的患者，可以在脚后跟垫起一定的厚物，使膝关节悬空，在重力作用下使膝关节伸直；还可以在膝盖上放一个枕头或在他人按压下帮助膝关节伸直。

　　术后6周，肌力恢复良好的患者可以开始练习爬楼。通过练习爬楼一方面可以锻炼肌肉力量，另一方面还可以锻炼关节活动度。要注意“好上坏下”：上楼时先迈好腿，下楼时先迈手术那条腿，两步一个台阶。刚开始练习时要有人在旁保护。术后6周后，还要逐渐增加行走活动量，促进人工关节的磨合。

　　全膝关节置换患者在术后相当一段时间内仍需使用助步器，助步器能有效提高患者身体的稳定性，并能较好地分担负荷，故术后应当重视助步器的使用；遵循宁缓而准、勿快而不稳的原则进行。使用单手杖或单腋拐时，助步器先行，患腿跟上，健腿第3步。使用双腋拐时，拐与患肢同步，与健侧交替。上楼时健肢先上，下楼时患肢先下，从而有效地保护膝关节。

　　总之，膝关节置换手术的疗效很大程度上取决于术后病人坚持康复锻炼。手术是医患共同完成的一项工程，如果这一工程按满分100分计算，医生手术做得再好，也只能拿到50分，剩下的50分需要病人从术后的康复锻炼中得到，也就是说手术成功的另一半掌握在患者手中。病人一定要和医生一起才能拿到满分。