五步杜绝膝关节镜检查的操作盲点

　　一、关节镜入口

　　1．标准入口：诊断性关节镜的标准入口有前外侧、前内侧、后内侧和外上侧。

　　(1)前外侧入口：位于外侧关节线上lcm、髌腱外侧0．5cm处，几乎可见到关节内所有结构，但外侧半月板前角和后交叉韧带不能视及。

　　(2)前内侧入口：在内侧关节线上lcm、髌腱内侧0．5cm处，用于放入器械，探针探查内侧间室和观察外侧间室。

　　(3)后内侧入口：位于股骨后内缘、胫骨后内缘之间的三角形凹陷内，可观察内侧半月板后角和后交叉韧带。

　　(4)外上侧入口：在股直肌外侧，髌骨外上角上缘2．5cm处，用于诊断性观察髌股关节的动态情况。

　　2．选择入口：

　　(1)后外侧入口：屈膝90°，膝关节外侧关节线与髂胫束后缘和股二头肌前缘交界处。

　　(2)髌骨中央内侧或外侧入口：位于髌骨中央最宽处横线的内、外侧缘。

　　(3)辅助性内、外侧入口：于标准前内、前外入口的内、外各2．5cm。

　　(4)髌腱正中人口：于髌下极lcm，髌腱中央。

　　二、操作方法

　　取仰卧位，患肢伸直，大腿部上止血带，但不充气，将髌骨推向外侧，在髌骨外上方与股骨外侧髁之间的间隙处做一小切口。用18号关节穿刺针于髌内上方抽出关节液，确定在关节腔内后，再注入60～100ml生理盐水充分扩张关节囊，将针头与生理盐水瓶相连，高于手术台1m以上，屈膝30°，行前外侧入口，插入关节镜。首先用关节镜鞘和锐性套管芯沿股骨髁间窝方向依次穿过皮肤、皮下组织进入关节囊，证实其位于关节内后换钝头套管芯，将膝关节缓缓伸直，深入至髌上囊。插入关节镜，连接照明及摄像系统。

　　三、检查顺序

　　膝关节镜检查应遵照以下顺序：

　　1．髌上囊：在伸膝与半屈曲位检查。仔细观察内、外侧滑膜皱襞，滑膜的状态及血供有无炎症症状及游离体。正常滑膜很薄，表面光滑，可见其上的血管分布。

　　2．髌股关节：在关节由伸至屈的过程中，观察关节面是否光滑，有无半脱位。当膝关节于完全伸直位时，可见髌骨中央的嵴内侧和外侧面。

　　3．内侧问室：关节镜进入内侧间室后，首先观察半月板的游离边缘，屈膝60°可看到内侧半月板上面。用探针抬高、压低或轻拉半月板，检查是否有撕裂。

　　4．髁间窝：在髁问窝可检查前交叉韧带、黏膜韧带、脂肪垫。后交叉韧带在股骨的止点。屈膝45°～90°时，前交叉韧带观察得最清楚。用探针试前交叉韧带的张力，正常是硬而紧的感觉。

　　5．外侧间室：观察外侧间室时，关节镜由前内侧入口进入，探针经前外侧入口，膝关节置于“4”字位使膝内翻、内旋，检查外侧半月板后角的半月板滑膜附着处，以发现任何后方边缘的撕裂。旋转关节镜并后退时，可见到半月板的中1／3呈带有苍白的黄色，再旋转斜角关节镜，可观察前部，能很好地见到半月板的前角。

　　6．后内侧间室：经后内侧入口用30°斜角关节镜观察最适宜，可观察内侧半月板后角附着的边缘，半月板后部的滑膜反折，后交叉韧带、股骨髁的后部，后内侧关节囊的边界和滑液的间室。

　　7．后外侧间室：在后外侧间室所见到的结构是外侧半月板的后角、滑膜关节囊反折等。

　　四、检查指标

　　1．关节炎的诊断：区别正常绒毛和病理性绒毛。

　　2．膝关节内紊乱的诊断：检查关节内有无游离体、软骨和骨的退行性变，观察半月板有无破裂。

　　3．在诊断的同时可以完成一般关节的手术，如半月板切除、游离体摘除、滑膜切除、股骨髁剥脱性软骨炎钻孔、髌骨软化症时外侧松解术等。

　　五、并发症

　　常见的并发症有止血带伤、关节软骨面损伤、术后关节血肿及术后感染等。