偏瘫后肩关节半脱位的预防和治疗

　　肩关节半脱位（Glenohumeralsubluxation，简称GHS），又称不整齐肩（Malalignedshoulder)，肩关节半脱位是偏瘫患者常见的并发症之一。

　　偏瘫后肩关节半脱位好发于BronnstromI~II期肌张力迟缓阶段，多数发生在病后1个月内。国内报道的发病率为60%~70%，国外报道的发生率为7%~81%。表现为肱骨头在关节盂下滑，肩峰与肱骨头之间出现明显的凹陷，目前临床上多用触诊法，患者取静态坐位，双上肢自然地垂于体侧。检查者用示指触诊患侧肩峰突起和肱骨头之间的距离，诊断标准为半横指或一横指。肩关节半脱位后，上肢一般预后比较差。

　　原因

　　偏瘫患者肩关节半脱位的致病原因尚不十分清楚，主要考虑以下几个方面；

　　1，以冈上肌及三角肌后部为主的肩关节周围肌肉的功能低下；

　　2，肩关节囊及韧带的松弛，破坏及长期牵拉所致的延长；

　　3，肩胛骨周围肌肉的瘫痪，痉挛及脊柱直立肌的影响等所致的肩胛骨向下旋转。

　　4，偏瘫侧上肢早期护理时，包括姿势治疗、功能训练和搬动过程中被不恰当的处理。

　　预防

　　1、体位摆放

　　研究发现早期对脑血管意外患者上肢进行良肢位摆放，并坚持全过程，能有效预防肩关节半脱位的发生。

　　仰卧位时，患者双侧肩关节固定于枕头上，防止肩关节后缩，患侧上肢与躯干保持一定夹角（大于45度），将上肢放在软垫上。

　　健侧卧位时，躯干略微前倾，患侧肩关节向前平伸，上肢放在枕头上，和躯干呈100度角。

　　患侧卧位时，躯干略微后仰，患侧肩关节充分向前平伸内旋，患侧上肢与躯干呈90度角。

　　2、在平常的转移，体位变换过程中，家属要注意保护患者的肩关节，避免患者坐起时家属拉扯患肢。坐在轮椅上时，患肢要有支撑，避免下垂于体侧。患者向健侧翻身时，要注意保护患肢，避免背在身后的情况。医生或治疗师检查患者肩关节活动度时，如果从远端抬起手臂而没有支持近端的肱骨头，也可能损伤易受损的结构。

　　3、在使用肩吊带方面还是存在争议的，早期运用肩吊带能够减少肩关节半脱位的发生。在常规康复治疗的基础上，加用充气式肩吊带治疗偏瘫后肩关节半脱位，可减少肩痛的发生，减轻肩痛程度，有利于提高偏瘫上肢运动功能.但不能提高肩关节半脱位的复位率。在临床的治疗中发现很多家属都不会正确的佩戴，我们治疗师应该正确的教会家属佩戴。嘱托患者在坐位，立位时佩戴，在卧位时不需要佩戴。

　　4、早期关节负重，研究早期关节负重预防脑卒中后肩关节半脱位的临床效果，发现早期关节负重能有效预防肩关节半脱位发生发展，能明显提高患侧上肢运动功能。

　　5、低频电刺激，通过低频电对肩关节稳定性肌群的刺激，特别是三角肌和冈上肌刺激，能够使其产生运动，但早期进行电刺激可以预防肩关节半脱位；对于肩关节半脱位已经发生再予以电刺激治疗，其作用不大。

　　6、偏瘫患者处于软瘫期时，应注意减小肩关节的被动活动度，和被动活动的频率。前屈不要超过120度，因为正常的肩胛胸臂有60度活动范围，肩肱关节有120度活动范围，肩胛骨如固定不动，上臂只能主动抬起至90度，被动抬起至120度，丧失肩胛骨活动时，其肩部活动至少减去正常活动的1/3。由于软瘫期患者肩肱节律的失衡，偏瘫侧感觉的障碍，过度的被动活动，有可能会损伤肩关节引起肩关节半脱位。当患者在床上进行Bobath握手训练时，应当动作缓慢，不宜用力过大或过猛，抬至额头正上方即可。

　　治疗

　　当偏瘫患者发生肩关节半脱位后，又该如何治疗呢？下面我们介绍几种常规治疗方法：

　　1、矫正肩胛骨的姿势，通过对肩胛骨的松动，抑制了使肩胛骨向下、向后旋的肌肉高张力之后，教会患者向前上提肩，就是朝鼻子的方向。恢复肩胛骨的正常姿势，也就恢复了肩关节被动锁定机制。

　　2、降低神经系统张力以矫正肩关节半脱位，当神经系统张力增高引起肩关节半脱位时，在这种情况下，患者的头被拉向患侧使肩胛带上提，可以以不同的开始体位放松其神经系统，在坐位时，逐渐增加颈侧屈的程度，使引起肩胛带过度上提的神经结构恢复其伸展性。

　　3、低频调制中频电刺激低频调制中频电兼有低频和中频电的特点，通过本体反射机制促进中枢神经功能的恢复与重建，恢复偏瘫肢体的运动功能。利用低频调制中频电刺激肩关节周围稳定肌能够增加脑卒中早期肩关节半脱位的复位率。

　　4、生物反馈治疗研究示明显减轻肩关节半脱位的状况，从而使上肢运动功能有了较大改善，同时在临床观察中发现，患者肩痛、异常感觉、上肢的水肿等症状也有不同程度的减轻。

　　5、功能性电刺激FES刺激患侧肩袖和三角肌，结论FES能够在短期内明显提高肩关节半脱位的复位率，但长期疗效和肩托治疗无显著性差异。

　　6、针灸针灸能够改善肩关节半脱位的状况，研究电针穴取肩前、抬肩、臂脯、肩中、肩贞、腑俞、肩外俞、秉风，电针断续波联合康复训练治疗脑卒中后肩关节半脱位效果优于电针疏密波和连续波，能够有效改善肩关节半脱位，促进肩关节功能恢复。

　　7、PNF治疗肩关节半脱位的机制尚不十分明确，有研究表明可能与短期本体感觉刺激能使目标肌肉皮质代表区兴奋性提高有关。治疗时采用患侧肩胛带模式和患侧上肢组合模式进行针对性训练，包括肩胛带前伸、肩胛带后缩、肩胛带前缩、肩胛带后伸、上肢单侧D2屈模式、上肢双侧D2伸屈模式。临床发现PNF对偏瘫患者早期有明显疗效，但远期疗效不明显。

　　8、肌力训练脑卒中后肩关节半脱位主要与偏瘫患者的肌张力和肌力有关，普遍发生于卒中早期的弛缓阶段。肌力训练对肩关节半脱位的患者来说尤为重要。可通过对肩关节稳定肌的快速拍打，挤压，由近端向远端快速的摩擦伸肌，以及Rood技术等促进肌力及肌张力的恢复。

　　9、扎贴，肩肘贴扎法对脑卒中患者的肩关节半脱位具有良好的即时疗效，可为早期的脑卒中患者纠正肩关节半脱位提供一种新的治疗方法。

　　10，作业治疗在运动疗法的基础上教会患者穿衣、转移等日常活动中使用患侧上肢的正确方法，并配合推滚筒及磨砂板等作业治疗会明显减少肩关节半脱位的发生，对上肢的功能恢复具有重要意义。

　　对于肩关节半脱位的发生机制尚不十分明确，通过这些综合治疗以及心理护理等虽然使偏瘫后患者的肩关节半脱位情况有所好转，但目前治疗肩关节半脱位仍缺乏明确有效的办法。就肩关节半脱位而言，早期预防的意义远大于治疗。