截瘫步行矫形器在脊髓损伤康复中的应用

　　四种步行矫形器的结构特点及作用原理

　　一、RGO

　　1．结构特点：由一对髋关节、两个与髋关节相连接钢索作为核心部分，另外还有与之相接的上躯干部分和下大腿矫形器部分，髋关节的上下支条分别将躯干部分和大腿矫形器连接成一体，形成稳定体。躯干部分由侧向支条和前后固定躯干腰带以及骨盆臀围组成，下部大腿矫形器是不带双腿内侧支条、但包裹膝关节内侧由聚丙烯塑料制作的AFO（anklefootorthosis踝足矫形器）。

　　2．作用原理：通过导锁紧紧连接步行矫形器的髋关节，如一髋关节作过伸运动时，通过导锁移动使另一髋关节产生髋屈曲运动，从而达到带动腿向前移动目的。同时还可以通过躯干肌作用使人体重心作侧向转移以及向前转移，或通过主动躯干骨盆后伸运动带动矫形器下肢部分，实现主动向前步行，即可实现截瘫患者的功能性步行。

　　二、ARGO

　　1．结构特点：与RGO相仿，主要是将以前两个与髋关节连接的钢索改为一条钢锁，另外膝关节结构也作改进。也增加了膝髋关节助伸气压装置。

　　2．作用原理：与RGO一样但由于增加了膝髋关节助伸装置，不仅步行时有助动的功能，而且在坐位与站立位转换的过程中也得到了辅助助力功能，患者在实际使用过程中，稳定性得到提高，能量消耗降低。

　　近年来，ARGO经过临床的初步使用效果良好，并广泛应用于临床。使得T4以下的完全性脊髓损伤患者应用步行矫形器进行实用性步行成为可能。ARGO的结构设计特点使其不仅在步行中有助动功能，而且在患者站立及坐姿势互换过程中有助动功能，临床对照显示：患者应用ARGO较应用无助动功能步行矫形器步行时步幅略大，步速加快，双足触地期较短。研究结果还显示，患者在应用ARGO站立时稳定性较好，手杖对地面压力低，T4—T9水平损伤的患者应用ARGO行走时氧耗明显降低。

　　三、Walkabout

　　1．结构特点：walkabout由两部分组成：（1）互动式铰链装置，它是walkabout的关键部分，通过运用重力势能提供交替迈步的动力；（2）膝踝足矫形器（KAFO）：KAFO用于支撑双腿，为支撑站立平衡提供必要保证，必须根据病人实际腿型定做。Walkabout最具有特色的是互动式铰链装置，安放在会阴部区下方，连接双侧KAFO的内侧支条，只允许下肢在矢状面运动，在行走过程中有效避免了双下肢间的磕、碰、缠现象。

　　2．作用原理：walkabout类似于钟摆工作原理，当患者重心转移时利用装在大腿矫形器双侧的互动铰链（铰链的移动中心）装置作用，实现瘫痪肢体的被动前后移动。当患者的躯干将重心向左侧倾斜，右下肢在walkabout的带动下离开地面，然后重心前移使悬空的右下肢在重心的作用下依靠互动式铰链装置跟着重心前移并在惯性的作用下向前摆腿，完成迈出右腿的动作。

　　四、IRGO

　　1．结构特点：其特点在于用连接两侧髋关节的连杆装置代替RGO的双钢来起到助动功能。这种连杆装置的设计要比RGO耐用。另外，IRGO的髋关节有一特殊结构，可以使矫形器的大腿部分能快速拆离，可便于脊髓损伤患者导尿的穿戴IRGO。为了便于患者穿戴，IRGO的AFO部分通常做成外置式。

　　2．作用原理：籍由交替连动两侧的髋关节，弯曲一侧的髋关节会使得另一侧的髋关节做伸展动作。

　　脊髓损伤患者装配步行矫形器前后训练要点

　　1．站立训练：在站立床的辅助下进行2次/d，1-2h/次，以增加心肺适应能力和促进下肢血液循环，对长期卧床的病人，此项训练尤其重要，可防止体位性低血压。

　　2．被动关节活动度训练：治疗师帮助患者进行髋关节、膝关节、踝关节等被动关节活动度练习，尤其要重视被动伸髋训练。

　　3．上肢肌力训练：利用哑铃和沙袋进行三角肌、肱二头肌、肱三头肌、背阔肌等肌肉的抗阻训练，4次/d，15-25/次，以增强上肢肌肉力量。

　　4．平衡、转移训练：在治疗师的指导下进行翻身起坐、长腿坐位平衡训练及坐位平衡、转移训练。根据患者的个体差异制定运动处方，一般依据锻炼时患者的心率及次日患者的疲劳恢复情况进行运动处方的调整。

　　5．佩带截瘫步行器进行站立及步行训练，及时纠正病人不正确的姿势，穿戴截瘫步行器的最初1-7天应进行截瘫步行器的调整，使之在无拐杖支撑下能平稳站立，在进行站立平衡训练、步态训练后，患者能逐步在拐杖的辅助下安全行走，当患者对步行器适应以后，可逐步进行对步行器的穿脱训练，穿脱步行器对患者的坐位平衡、腰腹肌力量及动作的协调性要求较高，多数患者需经过一段时间的练习才能自行穿脱。

　　脊髓损伤患者使用步行矫形器的条件

　　1．患者心理状况：严重的抑郁和焦虑，悲观失望都是使用步行矫形器的不利因素。良好的心理素质、积极的恢复欲望、明确康复目标、主动配合相关训练，是患者成功装配步行矫形器的关键。

　　2．脊髓损伤水平：截瘫步行器的应用还要根据SCI(spinalcordinjury，SCI)的损伤水平，胸腰段完全性脊髓损伤，由于臀大肌、髂腰肌均无功能，无法控制骨盆，躯干不能直立，对这类患者可使用RGO、ARGO、IRGO或walkabout可帮助患者作功能性步行，至于步行矫形器应用平面不同的文献均有不同的报道，如walkabout有应用于T10以下的有应于T9以下的也有应用于T8-T12的，RGO、ARGO有应用于T4以下的有应用于T6-L1也有应用于T1-L1平面的报道，亦有C6A型脊髓损伤患者成功应用RGO达到治疗性步行的报道，虽然对于RGO、ARGO应用平面众说纷纭，但T6以上的高位胸髓损伤患者应慎重必须结合患者的年龄、体型、上肢的力量、躯干的控制能力及腹肌的力量等因素综合考虑。

　　3．脊柱稳定性：脊柱稳定性是应用步行矫形器的关键，创伤后脊柱的稳定受到破坏，外科固定和复位是必须的。使用之前需要进行影像学和脊柱稳定性评定，必要时要增加相应的外固定。

　　4．患者的身体素质：应用步行矫形器步行比正常人消耗的体力大，患者应有较好的臂力、心肺功能、体重适当、平衡及独立床-椅转移、下肢没有明显的畸形和挛缩。

　　5．脊髓损伤使用步行矫形器禁忌证及慎用者：年老、体弱、严重关节屈曲挛缩，严重褥疮、髋关节脱位、上肢肌力受限者，心肺功能不全或伴有其它严重器质性病变的截瘫患者。