千奇百怪膝盖伤之髌骨脱位

　　最近我的一位朋友在打球时扭伤了膝盖，表现为在起跳时右膝内扣，然后突然打软无法发力。经过诊断考虑为髌骨脱位，诊断依据是髌骨内侧压痛，恐惧试验阳性。后来经过医院影像学确定确实是髌骨脱位。

　　看来这位朋友要离开球场一段时间了。今天我们就来了解一下“髌骨脱位”这个伤病。

　　髌骨脱位主要表现为髌骨向外侧脱位，可伴有膝关节周围广泛的疼痛、肿胀等。

　　一．受伤机制

　　其发病基础是患者存在膝关节解剖结构异常，如 Q 角增加、髌骨高位、股骨外髁发育不良、髌骨形态异常、股内侧肌萎缩，或股外侧肌肥大等。

　　1．内外侧肌肉不平衡

　　如上图肌四头肌是直接作用于髌骨上的肌肉，最浅层为股直肌，最深层为股中间肌，均与髌骨的滑动平等，对髌骨脱位影响不大。

　　中间层为股内侧肌及股外侧肌，其以一定的角度附着于髌骨上，从而使用髌骨有向外及向内移位的倾向。尤其股内侧肌的斜行纤维与髌骨纵轴呈约 75°向内牵拉髌骨，是髌骨内侧稳定的重要肌肉力量，内侧肌的萎缩往往容易出现髌骨脱位。

　　膝关节的内外侧支持结构亦是髌骨稳定的重要结构。

　　外侧支持带分为两层，其最远端附着于胫骨结节上，随着膝关节的逐渐屈曲，髂胫束向后方移位，外侧髌骨支持带也向外侧牵引髌骨。此时如果内侧结构薄弱，则将发生髌骨倾斜或者导致髌骨外脱位。

　　内侧支持结构里面最重要的结构是内侧髌股韧带，它提供了75% 的对抗髌骨向外侧脱位的力量。髌韧带由髌骨下极斜向下向外走行附着于胫骨结节，止点向外则股四头肌向外的作用力增加，更容易出现髌骨脱位。

　　2．高位髌骨

　　除此之外，髌韧带的长度决定着髌骨的高度，髌韧带过长会出现高位髌骨。高位髌骨由于其进入股骨滑车时需要更大的膝关节屈曲角度，故更容易出现髌骨脱位。

　　3．Q角

　　Q角又称为股四头肌角，是一个生理性角度，是指股四头肌力线与髌韧带力线的夹角。

　　临床上将从髂前上棘至髌骨中心的连线定义为股四头肌力线，髌骨中心至胫骨结节的连线定义为髌韧带力线，两连线交叉所形成的锐角即为Q角。目前国内男性 Q 角正常值为 8-10°，女性为 10-20°。

　　Q角在膝关节屈曲20-30°时达最大，随着膝关节进一步屈曲，Q角逐渐减小，一般在屈曲 90°时最小。

　　二．诊断

　　1、外伤性髌骨脱位患者可见髌骨位置异常，患者常被迫屈膝位，剧烈疼痛；习惯性髌骨脱位患者，在伸膝过程中可见髌骨跳动。

　　2、髌骨加压研磨试验阳性，通过压迫髌骨，并用手法使其在滑车沟内向内、外、上、下移动，当髌股关节有病变时膝关节前部疼痛。

　　3、恐惧试验：髌骨脱位患者屈膝30°时，侧方推髌骨，可见髌骨一半以上超出股骨髁外侧缘，患者通常拒绝推挤。

　　4.影像学检查。

　　三．治疗

　　急性髌骨脱位可以保守治疗，固定制动6周。反复性脱位建议手术治疗。无论保守还是手术的康复时间都是非常漫长的。

　　作为康复师我的经验是：平时注意股四头肌内侧头的练习、预防伤病是最好的选择，因为内侧头肌肉力量提高可以大大减少受伤的几率。