胫骨平台后外侧髁骨折的10大手术入路

　　胫骨平台后外侧髁骨折是胫骨平台骨折的一种特殊的类型，文献报道发病率占胫骨平台骨折的9%，它是指单纯累及后外侧髁的胫骨平台骨折，影像学通常表现为胫骨平台后外侧髁的劈裂或合并后外侧髁关节面的塌陷。在临床治疗中，采用经典的手术入路对后外侧髁骨块的显露、复位、固定往往感觉较为困难，主要是因为膝关节后外侧骨折块位置深且隐蔽，局部解剖复杂，加之邻近有腓骨阻挡。

　　1   后正中入路

　　该入路取膝后正中“S”形切口，切口横行部分与关节线为同一平面，钝性分离暴露腓肠肌内侧头，保护窝血管神经束，即可暴露后内侧平台；钝性分离比目鱼肌和肌后，向外侧拉开即可暴露后外侧平台。

　　该入路适用于后侧双髁骨折的病例，安放后侧支撑钢板也较为方便，对于伴发后交叉韧带止点骨折的显露和固定具有明显的优势。缺点是软组织剥离范围太大，且切断了腓肠肌内侧头，会造成较大损伤。

　　2   截腓骨的后外侧入路

　　全部或者部分切除腓骨小头后，可以充分显露胫骨平台后外侧，直视下确保骨折解剖复位。但是切除腓骨小头增加了手术的副损伤，术后上胫腓关节不稳的风险也大大增加。

　　3  经膝关节后外侧入路

　　该入路可直视下显露塌陷关节面，直视下进行撬拨复位和植骨，借助拉力螺钉和后侧支撑钢板进行固定。在平台后外侧骨折合并前交叉韧带断裂时，韧带可经关节镜修复，骨折块可直视下复位固定，必要时辅助支撑钢板，注意保护腓总神经和肌腱。但是，由于切口远端胫前动脉穿骨间膜到小腿前区，而且较多肌肉和软组织分布在腓骨内侧，分离显露较为困难，处理骨折线向远端延伸较长的后外侧髁骨折增加了难度。

　　4  改良后外侧入路

　　将腓肠肌外侧头和比目鱼肌向内侧牵开，切开部分肌，平行关节面作膝关节后关节囊切开，进而可显露后外侧平台。此入路的缺陷：关节腔暴露不充分，仅能观察到外侧半月板后半部，当合并前交叉韧带止点骨折时需在前侧另作切口或者需要经关节镜修复。其次，在复位后侧髁骨折块时，关节腔显露有限，透视无法完整观察到胫骨平台的连续性。

　　5   经前内侧入路撬拨复位后前外侧入路固定

　　手术取前外侧的“L”或“S”形切口，显露胫骨外侧平台，在胫骨前内侧开一骨窗作为辅助切口，用顶棒将塌陷的后外侧关节面顶起，透视确认后植骨维持关节面高度。最后经前外侧切口运用拉力螺钉结合外侧的支撑钢板固定，整个过程虽然损伤较小。但是，由于外侧的支撑钢板无法直接支撑后外侧的骨块，抗剪切力的效果不佳。

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　　经前外侧入路

　　在前外侧入路的基础上将切口向后侧延伸，保护腓总神经，分离股二头肌腱和腓骨头。该入路的局限性是水平的重建钢板无法固定干骺端，需要防滑钢板辅助固定。所以如果骨折累及干骺端，采用后外侧入路进行支撑钢板的固定更为有效。

　　7  改良前外侧入路

　　此入路将传统前外侧入路重新设计，使切口上端位于股二头肌肌腱前缘至腓骨头处。屈曲膝关节松弛外侧副韧带，通过膝关节内翻和内旋便可清晰暴露胫骨平台前侧，外侧和后外侧关节面。该入路的手术适应症是胫骨平台后外侧塌陷骨折及骨折块较大的劈裂或劈裂塌陷骨折可容纳螺钉固定者，特别是对合并胫骨平台前外侧骨折者。此入路的局限性是对于胫骨平台后外侧粉碎性骨折，显露和复位偏后内侧的骨折块时操作困难；当腓骨头和外侧胫骨平台缘距离小于1 cm时为此入路禁忌症。

　　8  腓骨小头上入路

　　该入路优势为可显露整个外侧平台，对复杂的平台骨折通常需在内侧增加一个小口，避免切口过多或相邻过近而出现皮肤坏死。此入路的缺点是：术中可操作空间较小，需仔细剥离腓骨小头上方软组织，清晰地显露操作空间需要将膝关节屈曲。

　　9   膝关节后外侧弧形切口双肌间隙入路

　　通过后外侧入路在胫前肌、肌和比目鱼肌间隙两个间隙分别显露胫骨前外侧髁及后外侧髁，可直视下复位骨折。在对胫骨平台后外侧粉碎性骨折进行手术时存在一定难度，并且在显露和复位偏后内侧的骨折块时操作困难。

　　10     股骨外上髁截骨结合半月板下入路

　　这一入路可以较好地显露膝关节后外侧关节腔，结合半月板下手术入路清晰地直视关节内骨折块。由于胫前动脉向前方穿骨筋膜孔处位置相对固定，在显露胫骨平台后外侧髁骨折块时，在对后外侧平台骨块进行后方支持钢板固定的操作过程中，均有损伤胫前动脉的风险。