骨科手术早知道002：踝关节骨折手术(ANKLEFRACTURESURGERY)

　　踝部骨折多由间接暴力引起，如外翻、内翻或外旋等。根据暴力作用的大小、方向和受伤时足的位置而产生不同类型和程度的骨折。踝关节是负重关节，骨折均为关节内骨折，若对位不好，将形成创伤性踝关节炎，伤踝僵硬疼痛、行走困难。

　　治疗

　　(1)内踝骨折

　　无移位的内踝骨折一般采用石膏固定治疗，对踝关节功能要求较高的患者，可以采取内固定以促进骨折愈合及康复。移位的内踝骨折应采取手术治疗，因为持续的移位可以造成距骨倾斜并导致足内翻畸形。内踝尖端撕脱骨折与踝穴受累者不同，前者稳定性较好，除非有明显的移位，一般不需内固定。如果症状明显，可行延迟内固定。常用2枚松质骨加压螺丝钉在垂直于骨折的方向固定内踝;较小的骨折块可用1枚松质骨加压螺丝钉及1枚防止旋转的克氏针固定;对于骨折块太小或粉碎性骨折不能用螺丝钉固定者，可用2枚克氏针及张力带钢丝固定;对于延伸至干骺端的垂直型骨折，则需采用小型弧形支撑钢板进行稳妥固定。

　　(2)外踝骨折

　　在内踝固定之前，先将外踝或腓骨骨折复位内固定。通过前外侧纵行切口显露外踝及胫骨干远端，保护腓肠神经及腓浅神经。如果骨折线完全为斜行，且两骨折端完整无碎骨片，可用2枚拉力螺丝钉由前向后拧入，以使骨折块间产生加压作用。螺丝钉间隔约1cm。当应用髓内钉固定时注意勿使外踝向距骨倾斜。髓内钉的进钉点宜选在外踝尖部的外侧面，因为髓内钉为直行，不注意可引起外踝向距骨倾斜，造成踝穴狭窄，踝关节活动度减小。将髓内钉塑形可避免这类错误。如果骨折在胫骨关节面以下，远端骨块较小且骨质正常，可用髓内型踝螺丝钉固定，较高大的患者可用6.5mm拉力螺丝钉。

　　(3)双踝骨折

　　双踝骨折同时破坏了内、外侧的踝关节稳定结构，移位减少了胫距关节接触面积，并改变了关节运动力学。虽常能做到闭合复位，但消肿后不能维持正常的解剖位置。故几乎所有的双踝骨折，都应行双踝的切开复位及内固定治疗。在手术中，如果软组织过度肿胀，必要时可延迟关闭切口或植皮。对于那些有严重闭合性软组织损伤及骨折部位皮肤起水泡的患者是更为合适的。骨折脱位需延迟切开复位者，应立即行闭合复位和夹板固定，以防止皮肤坏死。

　　(4)三踝骨折

　　三踝骨折较其他类型的踝部骨折更常需要切开复位，三踝骨折切开复位的原则及指征与前面列出的双踝骨折相同，后踝或胫后骨折块切开复位的指征主要取决于骨折块的大小及脱位程度。如果后踝骨折块累及25%～30%的负重面，应行解剖复位及内固定。如果骨折块累及的关节面小于1/4，此时胫骨前部关节面较大，足以提供稳定的负重面，并且距骨能被保持在正确位置，因此，一般不会出现后遗症。

　　(5)踝关节胫骨前缘骨折

　　踝部胫骨骨前缘骨折与后缘骨折虽然骨折位置相反，但治疗上大致相同。然而有一点不同：因为前缘骨折通常由高处坠落使足和踝极度背屈所引起，这种骨折使胫骨下关节面受到的挤压更为严重，所以，胫骨踝关节面可能难于达到完全的恢复。如果需要，合并内、外踝骨折的治疗如前所述。手术应在伤后24小时内或延迟至软组织条件改善后进行。

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　　Overview（概述）

　　This surgical procedure is used to correct a fracture of the fibula or tibia in the ankle joint. The procedure involves attachment of a fixation plate made of stainless steel or titanium to the fibula and use of screws or fixation plate on the tibia to stabilize the bones and allow healing.

　　本手术用于治疗踝关节处腓骨或胫骨的骨折。手术过程包括使用不锈钢或钛制内固定接骨板固定腓骨和使用螺钉或接骨板固定胫骨以利于骨愈合。

　　Preparation（准备）

　　The patient is positioned so that the the ankle is clearly visible to the surgeon. An IV and anesthesia is administered. The area is cleaned and sterilized.

　　病人摆放合适体位，便于外科医生能清楚观察踝关节。静脉通路和麻醉达成后，术区清洁消毒。

　　Accessing the Ankle（显露踝关节）

　　If the fibula is fractured, an incision is made on the outer side of the ankle to allow the physician access to the fibula. Any small bone fragments resulting from the fracture are removed.

　　如果有腓骨骨折，在踝关节外侧作切口，便于外科医生显露腓骨。骨折部位产生的细小碎片予以清除。

　　Repairing the Fibula（修复腓骨）

　　A fixation plate is inserted into the ankle joint and positioned over the fibula. Surgical screws are inserted to hold the fixation plate in place.

　　在踝关节外侧插入接骨板，置于腓骨表面，并拧入螺钉将接骨板固定妥善。

　　Repairing the Tibia（修复胫骨）

　　If the tibia is fractured, an incision is made on the inner side of the ankle to allow the physician access to the bone. Any small bone fragments resulting from the fracture are removed.

　　如果胫骨有骨折，在踝关节内侧作切口，便于外科医生显露胫骨。骨折部位产生的细小碎片予以清除。

　　Inserting the Screws（植入螺钉）

　　One or more surgical screws are inserted into the bone. If the fracture is severe, a fixation plate may also be needed.

　　在骨头里拧入1枚或多枚螺钉。如果骨折较严重，可能需要使用接骨板。

　　End of Procedure and After Care（手术结束及术后理）

　　The incision is closed with sutures or surgical staples. The ankle is bandaged and placed in a splint. Eventually, patients will be required to wear a cast or boot. Patients should avoid putting weight on the foot for 3 to 10 weeks after the surgery. Physical therapy may be needed before the patient can return to normal activities.

　　用缝合或皮钉关闭切口。踝关节用绷带包扎，并用夹板固定。最终，患者需要使用石膏或靴子。术后3-10周，避免患足承受重量。在患者能够恢复正常活动之前，需要进行物理治疗。

　　（胡佰文    译）