关节镜下臀肌挛缩松解术相关手术技巧

　　本病常见于婴幼儿及学龄前儿童肌肉注射的患者，流行病学调查发病率 0．7％～10．1％，目前发病机制尚不完全清楚，较多研究认为反复肌肉注射是首要致病因素， 药物注射化学刺激较单纯的机械刺激更为重要。 动物实验和流行病学表明，苯甲醇作为青霉素溶媒肌肉注射是国内注射性臀肌挛缩症的主要原因。

　　临床症状主要以患者自觉下蹲活动障碍，髋关节内收、外展和盘腿打坐受限，坐位脊柱和臀部不能靠近椅子背等症状为主，此外，步态异常,呈外“八”字，跑步为跳跃状等。Ober征阳性，交腿试验阳性，部分患者睡眠时俯卧位，不能侧卧及仰卧。臀部可触及斜形条索，尖臀畸形等体征。

　　早期采用开放手术治疗， 对步态和功能的均有明显改善，但是开放手术切口长、组织剥离广泛、创伤大、出血多，不利于术后早期下蹲功能练习，有的瘢痕组织增生，术后粘连复发者较多。自从关节镜下等离子刀手术治疗臀肌挛缩症以来，因其创伤小、反应轻、术后利于早期功能练习的优点，得到了广大医患的好评。

　　目前临床上有学者将其分为扇型、 条索型、 阔筋膜张肌挛缩型和混合型等，而根据分型所采取的手术操作要点各不相同。（1）扇型：主要由于注射范围广泛，累及臀肌的外上和内上象限， 臀肌与皮下组织广泛性瘢痕粘连，呈“酒窝”样表现，臀部外形呈漏斗状，又称“猴臀”，触及臀肌硬如板状。操作上应从髂棘的附着部至股骨大粗隆，此型采用沿髂骨外板进行臀肌止点剥离下移法，以免切断臀肌挛缩带范围太广， 导致臀肌和臀中肌无力；（2）条索型：束带多位于臀部常规肌肉注射的部位即臀部外上 1／4 象限处，呈条索状。手术探查发现挛缩束带主要位于股骨大粗隆与髂棘连线处的臀大肌内，挛缩束带累及臀大肌纤维深层或全层， 有的厚度达10～20 mm，呈皮革样厚韧。 关节镜下仅松解臀肌挛缩束带切断便可解除髋关节功能障碍或弹响；（3）阔筋膜张肌挛缩型： 临床表现为髋关节内收活动受限为主，髋关节弹响明显，手术松解的部位主要采取斜行切断髂胫束及臀肌在股骨大粗隆后方的附着部分， 随着挛缩带切断髋关节由外展位逐渐达到内收位， 推拿活动检查髋关节的弹响是否已经解除；（4）混合型： 表现为挛缩带累及阔筋膜张肌、 臀大肌、臀中肌等多层组织。手术最好先在股骨大粗隆后外侧切断髂胫束和臀肌在髂胫束上的附着部分及髂胫束， 然后检查髋关节活动功能是否有明显改善，弹响是否已经解除，如果臀肌部分过紧可以进行臀肌挛缩带紧张部分的松解。

　　术后切口入路一般不缝合，也无须放置负压引流。但是，对挛缩带深、范围广、手术创伤较大的患者，可放置负压吸引 24 h 拔出。 术后采用交替侧卧位压迫，有利于引流和止血，仰卧位时可保持双下肢内收交腿位。 术后 12 h 后可下地练习双膝并拢下蹲活动，侧位髋关节外展，练习臀肌和阔筋膜张肌的肌力。