关节镜治疗膝关节骨关节炎的探讨

　　膝关节骨关节炎（OA）是关节科门诊常见病，患者多为刚刚退休或开始带孙子的妇女，病史较长，家务繁重，性格磨叽，给他们看病极需耐心。因为不能充分休息，保守治疗收效甚微。口服非甾体类抗炎药和氨糖类药物，常因胃肠道反应而无法持久。关节置换又一时难以接受。因此，关节镜微创手术成为患者的期望。但是，有许多研究认为有骨裸露的病例不适合做关节镜，也有很多医师认为关节镜的疗效只能维持一两年，更有循证医学研究显示关节镜治疗膝关节OA与关节冲洗和假手术的疗效相似。这和我们近20年的经验相差甚大，也和那些接受过关节镜治疗的大多数膝关节OA患者的亲身体会相去甚远。这种分歧缘于对膝关节OA的不同认识。膝关节OA不是一个简单的疾病，引起疼痛和功能障碍的原因也不是单一的，就像不同内外翻和严重屈曲挛缩病例使用相同型号的假体不能取得较好的疗效的一样，对于不同类型的病例都用相同的关节镜治疗方法也不能取得较好的疗效，应该具体问题具体分析。

　　1.X线检查

　　X线对膝关节OA的诊断意义毋庸置疑。按照美国风湿病协会的诊断标准，X线检查须发现骨赘。如果慢性膝关节疼痛的患者，年龄在中年以上，X线有骨赘形成就可以诊断为膝关节OA。X线可以发现游离体，髌骨轴位和负重位对检查膝关节力线和不稳定非常重要。如果胫股关节有明显的力线异常和不稳定，建议患者接受关节置换手术。

　　2.磁共振成像

　　MRI是不可或缺的膝关节检查手段，只有非常典型的OA合并游离体的病例才能直接推荐做关节镜，其他病例都需要做MRI。MRI可以显示关节积液的滑膜增生程度、半月板稳定性及其损伤和退变程度、软骨损伤部位、腘窝囊肿、前交叉韧带退变以及其他软组织问题。

　　3.软骨损伤

　　软骨损伤是OA的基本病变。MRI有助于判断软骨损伤的部位，在X线尚未发现关节间膝狭窄时，MRI即可发现软骨损伤，当出现软骨下骨的异常信号时说明软骨损伤已经严重到出现骨质外露。在我们研究的病例中，MRI检查的全部病例均显示出软骨下骨的异常信号出现在多个部位，对判断OA的程度比X线敏感。但多发的损伤信号并不是关节镜的禁忌证。

　　软骨修整是每个OA病例都必不可少的手术，关节面是否平整对机械症状的改善至关重要。使用刨刀修整关节面常需添加辅助入口，特别是髌骨关节软骨面和股骨滑车软骨面的修整常需添加髌上外侧辅助入口，以使刨削与关节面平行，使关节面更加平整。应用射频修整软骨面要慎重。有些公司的刀头即使在电凝模式也会发生电弧，会对深层组织造成灼伤，需要加以注意。

　　OA的骨裸露区面积一般较大，周围的软骨组织也不正常。因此一般不对骨裸露区进行钻孔或微骨折处理，不寄希望于软骨面的纤维软骨修复。即使如此，很多患者在术后1年以上才真正感到关节僵硬的症状和下肢疲劳感消失。这也是为什么我们不认同关节镜的疗效只能维持一两年的原因。很多患者在术后1年才真正感到非常满意，而且2-5年是最好的时候，患者几乎忘记了曾经做过关节镜手术，有些患者因运动量过大而发生再次损伤的时间常常是在术后5-10年。

　　4.关节游离体

　　X线是发现膝关节游离体的最简单方法。在膝关节X线发现有异常高密度影时，不能武断地诊断为膝关节游离体。有些高密度影可能是软组织钙化或血管中的钙化影，也有些质地类似关节游离体但并不存在于关节腔内而是在滑囊内或包埋在滑膜内，不是引起疼痛的原因。如果仅根据X线片贸然做关节镜又未找到游离体，则势必降低患者的主观满意度。

　　对于后关节腔和腘肌管内的游离体，有些患者会有明确的症状，能够指出卡的部位正是游离体的部位，这是这些特殊部位游离体需要取出的适应证，但由于这些部位的游离体有可能找不到或无法取出，所以术前要和患者进行沟通取得谅解。

　　5.半月板损伤

　　MRI是诊断半月板退变性损伤的最好办法。即使在关节镜下有时也很难判断半月板是否发生了夹层撕裂以及是否发生外移脱位不稳定，而这正是确定是否需要将半月板大部或全部切除的指征。MRI上可将半月板损伤分为三度，只有半月板III度损伤才是关节镜的适应证。

　　镜下手术的要点是不要保留过多，因为退变的半月板质地粗糙且不稳定，已经丧失了对关节面的保护作用，还会引起疼痛和机械症状，因此不可过多挽留。膝关节OA合并的半月板损伤多为内侧，但在我们研究的病例中，的外侧半月板损伤比例较高，这和半月板损伤常发生的部位有关。内侧半月板损伤多发生于后角或中后1/3处，外侧半月板损伤多发生于前角和体部且术中易于发现后角的不稳定。因此，外侧半月板手术常是完全或大部切除，而内侧半月板手术常是仅切除后角但未发现保留的前角和体部存在不稳定而残留症状。这也提示半月板不能保留过多。

　　6.关节积液

　　膝关节OA病例都或多或少地出现关节积液，当肿痛较重或关节炎急性发作时积液量较多。免疫学检查不是必须的，当膝关节积液较多双膝对称同时又有其他关节如掌指指间关节的肿胀和晨僵时，则需进行血清学筛查，以排除类风湿性关节炎等免疫性疾病。在我们研究的病例中，有关节积液量较多的病例，至本次住院时血清学检查一直为阴性。如果MRI显示滑膜增生严重，则要像治疗类风湿性关节炎那样进行较完全的滑膜切除。如果后关节腔的滑膜增生严重，也要切除。单纯冲洗难以改善积液的症状。滑膜切除在OA清理术中不是常做的手术，但在我们研究的病例中，比例较高。因此，还需要更深入地认识滑膜在OA中所起的作用。

　　7.腘窝囊肿

　　在有腘窝症状的病例MRI横断面图像犹显重要。膝关节OA的腘窝囊肿多与关节腔相通，这需要MRI的横断面图像加以证实，也是施行腘窝囊肿内引流的指征。腘窝囊肿往往合并内侧半月板后角损伤，且损伤较轻。腘窝囊肿内引流的做法是添加后内侧辅助入口，插入刨刀，切除后内侧关节囊，充分显露半膜肌腱和腓肠肌内侧头的肌腱间隙，达到充分引流减压后囊肿的症状会逐渐消失。

　　8.外侧松解

　　髌股关节病是膝关节OA的早期表现。中晚期病例都有不同程度髌股关节软骨损伤。在我们研究的病例中，全部病例都是如此。髌骨外侧紧张不仅取决于外侧支持带是否挛缩，而且还受到膝关节屈曲挛缩的影响，如果膝关节不能完全伸直，在做关节镜检查时会显得髌股关节较紧。因此，要先处理半月板损伤和髁间窝狭窄髁间嵴撞击等影响膝关节伸直的因素，然后再确定是否需要松解外侧支持带。手术时可以使用射频，松解只需放松到髌骨能够与滑车平行即可，不一定要松解股外侧肌腱，这是老年人不同于年轻人的地方。过度松解会造成老年人伸膝乏力，延长恢复时间，影响总体效果。

　　9.前交叉韧带退变和髁间窝扩大

　　髁间嵴增生和髁间窝增生狭窄伴随前交叉韧带的退变损伤，可能是关节不稳的结果。去除这一区域的骨赘可缓解前交叉韧带所受到的撞击，改善膝关节的伸直功能，也可减轻疼痛，但膝关节必须获得新的力学平衡，特别是同时进行了半月板切除术后，这种平衡需要较长时间才能恢复。这可能是虽然髁间窝扩大手术经常做但在在我们研究的效果很好的病例中没有出现一例的原因。笔者推测这类患者虽然也可使症状获得改善但尚未达到令主观非常满意的程度。

　　总之，膝关节OA不是一个简单的疾病，而是可以细化出多种病变类型的关节炎，它具有关节炎的特征，同时又有形态结构的机械改变，必须具体问题具体分析，不能用单一的方法解决所有的问题，而且关节镜手术确实需要经验，滑膜增生到什么程度需要做较为完全的滑膜切除，半月板保留多少才是适当的，用什么技巧才能发现全部游离体并将其取干净，这些都依赖于经验，没有量化的指标，这也是为什么手术要找有经验的医生的原因。