脊柱脊髓损伤患者深静脉血栓预防的研究进展

　　深静脉血栓（DVT）是脊柱脊髓损伤患者常见的并发症之一。Gould等研究表明，对于未采取预防措施的急性脊髓损伤（SCI）患者，其DVT的发生率在所有科室住院患者中最高，高达80%~100%。Smith等对108419例脊柱术后患者的调查也发现急性SCI患者术后DVT的发生率高达81%~100%，如下肢血栓脱落可导致肺栓塞（PE），其中SCI死亡患者中约1/3由PE引起。DVT具有发病率高、起病隐匿、早期诊断困难、后果严重及治疗费用高等特点。目前国内对于脊柱脊髓损伤相关的DVT的研究仍较少，尚无可靠和规范的DVT预防指导方案。笔者对脊柱脊髓损伤患者DVT的预防进行综述。

　　术前DVT的基础预防

　　对于所有脊柱脊髓损伤的患者，在损伤后立即告知患者本人及其家属预防DVT的重要性、必要性和基本方法有助于降低DVT的发生率。脊柱损伤患者，尤其是合并SCI的瘫痪患者，在损伤后多有长期卧床制动、下肢失去神经支配和肌肉活动减少等特点，且脊柱脊髓损伤患者受伤部位合并的血管损伤以及血液的高凝状态等均增加了DVT形成的风险。

　　通过评估脊柱脊髓损伤患者合并的高危因素、预计手术时间、术中使用材料和下肢血管的功能状况，可对所有患者进行DVT危险因素的评估，并根据评估结果及患者的神经功能损伤情况，采取适当的预防方法，如机械预防及药物预防，必要时可联合使用多种预防方法。有研究指出对此类患者的DVT预防应尽早进行，建议在出血控制后尽早使用低分子肝素（LMWH），同时可联合使用间歇充气加压装置（IPC）或逐级弹性加压法（GEC）。另外，如SCI患者双下肢无骨折等合并伤，护理过程中定时主动及被动活动双下肢，如对于完全性瘫痪患者被动进行肌肉的按摩和各关节的活动，对于不完全性瘫痪患者鼓励其进行主动的下肢肌群舒缩训练和各关节活动，嘱患者家属自下而上帮助患者按摩腓肠肌等，同样可防止血流瘀滞，减少DVT形成。

　　DVT的术中预防

　　对于不完全性瘫痪的SCI患者，手术能促进患者SCI恢复，使得患者能尽早自主活动，减少DVT的发生率。而与手术相关的DVT，血栓形成开始于手术中，这已经是公认的理论。针对血栓形成的三要素（血管内膜的损伤、血流状态的改变和血液高凝状态），可采取针对性措施，尽量避免造成上述状态，降低DVT形成的风险。如在手术操作时，应仔细操作，避免血管内皮损伤，术中可悬空腹部、缩短手术时间、减少下肢静脉压迫防止血液瘀滞；减少术中骨水泥等材料的使用和减少出血，可避免形成血液高凝状态等。尽量避免输入库存血，因输注库存血可诱发血栓形成。对术中行植骨融合患者，应行坚强内固定，便于术后早期下床活动，进行功能锻炼，降低DVT风险。

　　术后DVT的预防

　　术后DVT预防的分层管理  有学者使用Caprini危险因素评估模型对矫形外科患者术后的静脉血栓（VET）危险因素进行评估并进行分层管理，根据患者最终得分情况将患者分为低危、中危、高危和极高危组，并给出相应的DVT预防建议，低危组0~1分，中危组2分，高危组3~4分，极高危组5分以上。在Caprini危险因素评估表中，急性SCI患者均属于DVT形成风险的极高危组，建议单独使用低剂量普通肝素（LDUH）、LMWH、华法林或Xa因子抑制剂，或者联合GEC或IPC使用。于峥嵘等对脊柱术后DVT患者进行危险因数的评估并进行分级处理，建议低、中危组患者主要采取物理预防措施，包括GEC、IPC；对高危组患者，除采用物理预防措施外，还应用LMWH等。

　　基础预防  首先，对患者及家属宣传DVT形成的危害及预防的基本方法。其次，行脊柱手术后如无禁忌，应尽早活动，这有助于减少DVT的发生率。对于脊柱创伤术后患者，可抬高下肢促进静脉回流；在术后可进行下肢被动屈伸活动，按摩腓肠肌，但对于已经形成血栓的患者，按摩腓肠肌是禁忌；随后开始主动行踝关节背伸、股四头肌等长收缩和直腿抬高运动等促进下肢静脉血液回流；另外，尽量避免在双下肢行静脉穿刺或注射高渗及对血管刺激性较大的药物；同时告知患者改善生活方式，如控制血糖、血脂、戒烟、戒酒等，均可降低DVT形成风险。

　　物理预防  物理预防不会增加出血风险，是存在抗凝药物禁忌患者的不错选择。目前常用方法主要有：（1）下肢加压弹力袜（GCS）。因其无创、价格低廉、使用方便和易于被患者接受的特点，已成为目前临床上最常用的预防措施。Winemiller等指出，GCS和IPC能降低SCI患者DVT的发生率。Rimaud等采用静脉体积描记法评估GCS的效果，发现21mmHg压力能有效抑制静脉扩张，并降低DVT的发生率。但近年来国外无GCS在创伤患者中应用的报道。越来越多的研究也表明，单独使用弹力袜预防急性SCI后的DVT的作用很小。（2）IPC。通过间歇顺序压迫足底和下肢的静脉血管，促进静脉回流，减少血液的瘀滞。Nash等采用随机双盲对照试验证明，快速间歇波动加压所获得的最大静脉流速高于缓慢持续加压，更有利于DVT的预防。Winemiller等对428例SCI患者进行多因素分析后指出，持续使用IPC可明显减少血栓事件的发生。还有研究表明SCI患者术后单独使用IPC和联合使用IPC及LMWH能在有效减少局部DVT的同时降低近端DVT的发生率。（3）持续被动活动装置。持续被动活动踝关节可促进静脉回流，与小剂量的普通肝素相比，持续被动活动装置更能有效降低骨科创伤手术患者DVT的发生率。（4）肌肉的电刺激。电刺激可引起肌肉收缩，模拟肌肉泵促进血液回流。有初步研究证明其能降低DVT的发生率。但是一项关于47例严重创伤患者的随机对照前瞻性研究表明，肌肉电刺激组与使用药物预防的对照组相比，二者静脉回流情况和DVT的发生率并没有明显差异。物理预防也存在着禁忌，如存在血管损伤和动脉活动性出血、大面积软组织缺损的患者，以及过度肥胖而没有合适的预防装置的患者。

　　药物预防  在Caprini危险因素评估模型中，急性SCI患者均属于极高危组，均推荐使用药物预防。药物预防是防止DVT和PE发生最有效的方法，但脊柱脊髓损伤患者是否使用药物预防仍存在争议。因为药物预防可能增加伤口渗出，甚至增加脊髓内出血及硬膜外血肿等并发症风险，故国内学者多不推荐使用药物预防。但Glotzbecker等对493篇脊柱术后血栓的相关文献进行荟萃分析指出，使用药物预防DVT后硬膜外血肿的发生率为0~0.7%。Jacobs等对227例脊柱创伤手术患者的研究也表明，在脊柱创伤患者术后立即使用药物预防DVT是安全的，既没有硬膜外血肿发生，也未增加伤口渗血。近年来随着脊柱外科技术的发展，行脊柱手术的患者越来越多，脊柱术后并发DVT的病例报道也逐渐增多，DVT开始被更多的脊柱外科医生所重视，越来越多的脊柱外科医生倾向于尽早对脊柱手术后患者使用药物预防。2009年Ploumis等通过咨询25位脊柱外科医师获得关于脊柱损伤后使用血栓预防药物的共识，共识指出对于不伴有SCI的脊柱骨折患者，术后可不必使用药物预防血栓，而对于颈椎骨折合并SCI的患者或合并行胸腰椎手术的患者应使用药物预防。

　　Powell等对189例SCI患者的研究结果显示，使用低剂量肝素组与不采取预防措施组的DVT发生率分别为4.1%和16.4%。但有学者对低剂量肝素预防血栓的效果提出了质疑，指出低剂量肝素治疗似乎对预防血栓有效，但单独使用肝素预防血栓时其效果并不明显。近年来，LMWH开始用于SCI患者的血栓预防，且LMWH预防DVT的效果优于普通肝素。而美国关于血栓预防与治疗的指南则指出，对于没有下肢骨折等损伤的患者，联合使用低分子肝素、普通肝素和IPC或GEC能更有效预防DVT形成。其中一个针对369例SCI患者的研究结果也证实了联合多种方法预防血栓的优越性，普通肝素（UFH）联合IPC组患者和使用依诺肝素组患者之间血栓的发生率无区别，但依诺肝素组PE发生率较UFH+IPC组低，分别为5.2%和18.4%。

　　DVT药物预防的开始时间

　　对于脊柱脊髓损伤患者何时开始使用预防药物，目前并没有统一认识。根据2006年对于血栓的预防和治疗的指南，对于SCI和合并多发伤的患者，DVT预防建议在出血控制后尽早使用LMWH。另外，类似的研究也指出对于合并多发伤的SCI患者，如果没有颅内出血或出血控制以后，在损伤后36h以内使用LMWH（依诺肝素30mg每日两次）比使用LDUH（5000UI每日两次）对血栓预防更有效。Harris等对105例脊柱损伤患者（66例合并SCI）回顾分析指出，从入院开始每12h使用一次30mg依诺肝素，如果患者需要手术，则依诺肝素使用至手术当天早晨，术后24h后再恢复使用，一直维持到患者出院，结果没有发生症状性DVT，60例超声确诊的无症状DVT也没有发展成症状性DVT。而对于既往有血栓病史或存在高危因素的脊柱脊髓手术患者推荐单独使用低分子肝素或联合IPC预防静脉血栓，有数据支持低分子肝素的使用应该在术后24h内开始，但这要求手术医师时刻监测患者的神经功能，如神经功能进行性减退则提示硬膜外血肿可能。

　　DVT药物预防的疗程

　　对于脊柱脊髓损伤患者，如果没有DVT预防，其发生几率及DVT治疗后的复发率很高，多次复发不仅增加医疗成本，而且严重影响患者生活质量。根据患者的危险因素和血栓形成的时机，血栓预防应贯穿于整个住院期间，直至患者能完全自主活动为止，而对于截瘫患者则需要延长预防抗凝时间。有研究指出，对于SCI患者应尽早开始基础的机械和药物预防，而行手术治疗后的患者可适当延迟抗凝开始时间，因为大部分SCI患者的静脉血栓形成事件多发生在术后3个月之内，故根据患者自主活动程度的不同，推荐抗凝疗程为3~4个月。Pierfranceschi等对94例SCI患者的回顾性研究指出，尽管规律采取预防措施，SCI患者仍然存在很高的VET风险，大部分的血栓事件都发生在损伤后最初的3个月内。另有研究得出同样的结论，大部分的静脉血栓形成事件多发生在损伤后2~3个月内。因此对于没有特殊危险因素的SCI患者，推荐使用抗凝药物预防DVT的时间为8~12周。但这种基本原则不适用于瘫痪患者，这部分患者应联合使用多种预防方法，并且应该延长DVT的预防时间。

　　下腔静脉滤器的应用

　　依据2012年美国胸科医师学会（ACCP）指南，下腔静脉滤器（IVCFs）仅适用于不能系统抗凝的DVT和PE患者。2002年美国东部创伤外科学会（EAST）发表的IVCFs使用指南指出，IVCFs也适用于SCI合并截瘫或四肢瘫痪的患者、复杂骨盆骨折和多发长骨骨折患者。而脊柱脊髓损伤多由巨大暴力引起，多伴有复杂的骨盆骨折和长骨骨折，此类患者多存在抗凝药物的禁忌，而且这部分患者长期卧床并且活动受限，存在DVT极高危风险，部分学者开始将IVCFs用于SCI患者的PE预防。IVCFs是已知的可减少PE发生率的有效方法。Wilson等对15例SCI患者放置IVCFs的同时使用小剂量肝素或弹力袜，随访1年无1例并发PE的患者，该作者还指出，这个结果优于111例未使用IVCFs患者的回顾性研究结果，这111例SCI患者中有7例患者发生了PE，其中6例没有采取任何预防措施，另1例是因枪伤导致的脊髓损伤。

　　综上所述，脊柱脊髓损伤患者具有DVT发生率高、发病隐匿、后果严重的特点，值得临床高度重视。其预防应该贯穿于整个治疗过程，不仅要兼顾患者的整体性原则，更应该把握好个体化治疗的原则，最终根据患者的DVT危险分层和具体的神经功能受损情况确定具体的标准规范而又个体化的DVT预防方案。