高弓足的治疗不受年龄影响

　　人体的脚型一般分为三类：标准型、扁平足、高弓足。高弓足会使患者在走路步态上显得异常，严重的还会影响本人的日常生活。但在生活中我们却发现，不少高弓足患者常会因为年龄问题而放弃治疗，他们认为自己的骨骼已经长成，即便是治疗后脚型也不可能有所恢复。事实真的如此吗？为此，本刊特别采访了上海市同济医院大外科主任俞光荣教授、足踝外科祝晓忠副主任医师为我们全方位解读高弓足。

　　[评估方法与发病机理]

　　高弓足是指一类以足纵弓异常增高为主要改变的足部畸形，即使足部处于完全负重状态时纵弓高度也不可恢复。高弓足常合并其他一个或多个部位的复合畸形，此种畸形常存在进行性发展，临床上治疗此类畸形多数需要手术干预。但对不同年龄或不同类型的高弓足，治疗方案则有所不同。在选择具体的治疗方案前，需要先了解高弓足的评估方法与发病机理。

　　首先，详细而完整的病史对了解病情及进展情况非常重要，对于高弓足病因的明确，需要进行完善的神经学检查以确定或排除神经系统疾病，包括下肢肌力、腱反射、感觉、运动以及神经电生理特征等；其次是进行临床评估，包括评估患者站姿、足踝部外形、足跟及足趾行走情况、足下垂程度、跖屈受限程度、足旋转程度、踝关节被动活动度等；第三则是影像学检查，主要包括标准足踝部X线片、负重足正侧位片和木块位片，对于骨骼严重畸形改变的患者需要行螺旋CT及重建来了解骨骼变性的严重程度和累及范围，对于需要行肌腱移位或软组织重建手术的患者，MRI检查可用于评估软组织情况。

　　而就发病机理来说，高弓内翻足在解剖上存在距骨周围内侧或跖内侧半脱位、后足内翻、踝关节和距下关节内旋等。在疾病的进程中，由于踝关节非同心力作用，最终会导致胫骨远端内侧关节面磨损及外侧副韧带牵拉松弛并最终断裂。软组织挛缩或异常使畸形进行性加重，并阻碍骨性畸形矫正以及关节力线的恢复。多数成人患者的骨骼已产生适应性改变，这些改变与软组织挛缩程度和负重行走相关。如果任由疾病继续发展将导致某些关节自发融合，或因继发于挛缩、受力异常而产生退行性变。

　　[保守治疗与病程延缓]

　　对于高弓足患者，保守治疗和保健的内容基本相同，无论手术与否，术前或是术后，保守治疗或保健都非常重要。正确的方法可以延缓畸形发展，改善症状，甚至逐渐纠正畸形。保守治疗主要局限于畸形累及范围局限、畸形柔韧、无明显骨性改变的年轻患者，也用于手术治疗后促进恢复和维持疗效。主要方法包括穿矫形鞋、矫形器、支具及理疗等。

　　由于神经肌肉性原因引起的高弓足多在6岁左右出现足部畸形表现，对于6-12岁的患者，可以根据评估情况通过矫形鞋、夜间支具来逐渐矫正。但要注意的是，此种方法对于病情发展迅速的患者往往疗效不佳，最终还是需要一定的手术方法纠正，同时配合相应的保守治疗来巩固疗效。如果足部畸形是因为肌肉、韧带原因所致，可以通过合理的锻炼、理疗等方法来改善症状，如腓肠肌张力过高的患者可能会因此导致前足弓形足，从而有针对性地开展腓肠肌伸展锻炼。

　　保守治疗在一定程度上可以延缓病程发展、改善症状。但疗效的维持情况因人而异，复发率较高。通常来说，长期或不合理的使用矫形器和支具会导致肌力不平衡，并进行性加重畸形，甚至造成肌腱和关节不可逆的损害。所以，保守治疗或保健方法一定要在有经验的医师的指导下进行，经过正规保守治疗无效，或僵硬高弓足患者仍需要手术干预。

　　[畸形矫正与手术方案]

　　大多数高弓足患者最终都需要手术治疗，但具体的治疗方案则因人而异。对于前后足柔韧性均良好的年轻患者（8-12岁），跖筋膜松解联合胫后肌腱移位即可较好地纠正畸形。对于足下垂存在跖屈受限的患者需行跟腱延长术。胫后肌腱移位可以避免术后内翻及前足旋后复发；腓骨长肌移位，主要用于矫正腓骨长肌代偿强大造成的第一跖骨跖屈和继发性后足内翻畸形。

　　对于僵硬性前足高弓畸形患者，目前多采用中足截骨结合软组织松解及肌腱移位来矫正。应用较多的为各种截骨术，可以保留前后足主要关节的运动和功能，但部分手术会使足背短缩，在一定程度上造成了生物力学改变，术后会使足变短、变宽和变厚，足的外观和功能都会受到影响。需要注意的是任何截骨术后都可因关节面损害、假关节形成、关节缩短、遗留畸形而产生继发性骨关节炎；任何术式都不是绝对的适应每种高弓足畸形，要根据患者的畸形严重和累及程度而定，因此患者最好寻找有经验的医师进行商议和实施。

　　而对于后足畸形的矫正，如果评估为柔韧性，手术则可只限于前足。若为僵硬性但无明显关节病变，手术需保留关节和恢复力线，可行跟骨截骨术。对于关节僵硬且病变严重的患者，需考虑关节融合术。关节融合术主要用于严重僵硬性后足高弓内翻畸形伴关节退变或严重肌力不平衡患者的矫正。但近年来，此术多作为补救手术，因为术后留有功能的局限性，限制足、踝的跖屈和背屈、关节旋前与旋后的功能活动。

　　专家箴言

　　高弓足起病早，但进展缓慢，术前诊断及评估对于治疗方案及手术方式的确定至关重要。决定治疗方法选择的关键在于解剖结构的柔韧性。对于年龄小、足部畸形柔韧的患者，软组织手术是最佳选择。而对于畸形固定、僵硬的骨骼发育成熟的患者需考虑骨性手术。而畸形的发病机制、部位、僵硬程度以及术后是否需要行腱转移来维持矫形等都是决定预后的重要因素。

　　此外还需注意的是，高弓足多为进行性发展性疾病，病因复杂多样，常为神经肌肉性疾病所致。治疗为长期过程，保守治疗或保健能延缓畸形发展和维持术后疗效，手术治疗方法较多，具体方案根据评估结果和患者主观意愿因人而异，无论保守治疗还是手术治疗都须在有经验的医师指导下进行，不正确的治疗和保健方法都有可能加速畸形的发展或造成不可逆性的足部损害。