骨质疏松性股骨远端骨折：这 3 种手术你怎么选？

　　骨密度下降所造成的骨质疏松很容易导致脆性骨折，而这一类型的骨折通常好发于长骨干骺端。随着新世纪的到来，骨质疏松性股骨远端骨折的发生率还在不断上升，而髋部骨折的发病率则处于下降趋势之中。在某些研究中，骨质疏松性股骨远端骨折患者的死亡率为 22%~41%，远远高于髋部骨折，严重性不容低估。

　　因此，外科医生必须熟练掌握骨质疏松性股骨远端骨折的治疗。在近期的 Current Orthopaedic Practice 杂志上，美国德克萨斯州生命科学大学的 Hagedorn 教授就骨质疏松性股骨远端骨折的治疗进行了详细论述。

　　骨质疏松性股骨远端骨折的处理方案包含多种治疗手段，例如非手术治疗、钢板内固定、微创技术、髓内钉、全膝关节置换等等。每种治疗方法均具有其固有的优势和潜在的缺陷。但是非手术治疗方法是最不受医生欢迎的治疗方案，因为它的并发症发生率是手术治疗的 3 倍。

　　钢板内固定

　　在很多年的时间里，钢板内固定（传统钢板、锁定钢板、角钢板）是治疗骨质疏松性股骨远端骨折的唯一手术治疗方案。钢板内固定的优势在于可以直视下进行复位来最大程度的提高骨折稳定性。但是，由于需要限制负重，以及术中广泛的剥离带来的 10% 左右的感染率也使得医生对它的使用产生一定顾虑。

　　与此同时，过大的切口与粗暴的软组织处理会对骨块的血供造成破坏，存在骨折不愈合的风险。在文献报道中，骨折不愈合的发生率最高可达 80%。除了感染和骨折不愈合这两个常见的与钢板有关的并发症之外，某些特殊的钢板还存在其特有的局限性。

　　由于骨骼质量较差、无法在钢板和骨骼之间形成摩擦力，传统的非锁定钢板很容易出现失败。为了提高固定的稳定性，锁定钢板技术被用于临床，具有较高的潜力。和传统的非锁定钢板相比，锁定钢板可以提供更好的稳定性，具有更高的失败载荷。但是，由于锁定钢板的远端更靠近关节面，远端螺钉容易对髂胫束造成刺激形成内固定的并发症。

　　有一些学者注意到锁定钢板同样存在内固定失败的情况。在一些实验和临床研究中，他们采用了聚甲基丙烯酸甲酯对锁定螺钉进行了加强固定。加强固定后的螺钉的强度要优于未加强固定的螺钉，而且也不会增加骨折不愈合的发生率。但是，该种方法存在聚甲基丙烯酸甲酯流入骨折端的风险，在理论上有可能造成骨折不愈合，因此还需要进行继续观察。和聚甲基丙烯酸甲酯螺钉加强固定相关的唯一最新文献进展显示如果加强螺钉出现失败，他们的失败方式是螺钉切出。

　　在锁定钢板技术出现之前，例如髁刀片钢板、动力髁螺钉在内的固定角度内固定装置也被用于早期骨质疏松性股骨远端骨折的治疗。事实上，即使是在锁定钢板技术出现后，学者 Vallier 和 Immler 研究发现锁定钢板的并发症发生率为 31%，和锁定钢板相比，他们还是推荐使用髁刀片钢板。

　　但是另一方面需要注意的是，进行髁刀片钢板、动力髁螺钉内固定手术时都需要关节端有充足的骨量，螺钉可以和骨干进行抓持来完成最终的固定，因此它们对骨质疏松性骨折能否达到足够的固定稳定性值得怀疑。

　　在骨质疏松性股骨远端骨折钢板固定的一些近期研究中，学者们在重点关注三个方面。

　　第一个方面是微创钢板内固定技术（MIPO），即：通过小的切口置入钢板来减少骨折端的软组织剥离，从而减少感染风险和保留骨折部位的血肿。从理论上看 MIPO 技术可以降低骨折不愈合的发生率。在一些 MIPO 技术的研究文献中，骨折不愈合的发生率介于 0%~20% 之间，和传统钢板技术相似或者是要比它们要低一些，而感染的发生率低于 8%。

　　但是，MIPO 技术还是不能解决术后限制负重的问题，钢板容易出现突出刺激。而且，如果使用不当，MIPO 技术会造成骨折部位的畸形愈合，从而影响膝关节的屈曲。事实上，据文献介绍，MIPO 技术治疗后存在 12% 左右的膝关节疼痛发生率。

　　第二个重点关注方面在于多轴锁定螺钉的使用。很多骨质疏松性股骨远端骨折存在骨质缺损，因此没有骨骼区域可供锁定螺钉进行固定。此外，在股骨髁间劈裂骨折或者是 Hoffa 骨折的固定中，锁定螺钉的置入只有一个方向可以选择。因此，有人比较担心多轴锁定螺钉的固定效果是否与传统的锁定螺钉相似。一项生物力学研究显示多轴螺钉并不会增加内固定失败发生率。

　　第三个关注方面是对侧皮质锁定螺钉。对侧皮质锁定螺钉是为了解决锁定钢板太过坚强无法提供骨折二期愈合所需足够的运动的难题。一些早期研究结果显示，传统的锁定钢板会产生非对称性骨痂，在钢板下方很少或者是没有骨痂形成。不同的厂商已经设计了不同的产品，试图在维持骨质不良骨折稳定性的同时降低锁定钢板的整体刚度。

　　有人建议对接近钢板侧的皮质进行过度钻孔来增加螺钉的微动，这样就会使得钢板的固定点在于对侧皮质和钢板之上。还有一些其他的螺钉设计也在试图增加螺钉的微动。有一项研究评估了对侧皮质锁定螺钉固定后骨折不愈合与轴向强度之间的关系。结果发现并不会出现骨折不愈合，而且内固定装置的轴向强度减少了 80%。虽然对侧锁定螺钉具有较好潜力，但是在骨质疏松性股骨远端骨折中的运用还需要开展进一步的研究。

　　交锁髓内钉

　　骨质疏松性股骨远端骨折钢板内固定的一个主要问题是偏心承担载荷的问题，这会限制老年患者的负重。因此，可以分担载荷、允许早期负重的交锁髓内钉被认为是骨质疏松性股骨远端骨折的良好替代固定装置。此外，交锁髓内钉属于一种微创手术方式具有诸多优势，而且也不用担心钢板的突出问题。

　　和钢板相比，交锁髓内钉提高了轴向稳定性，据文献报道骨折不愈合的发生率为 2.8%。但是，虽然交锁髓内钉不存在外侧放置的钢板，但是逆行髓内钉仍然存在远端锁定螺钉突出这一主要并发症。逆行髓内钉固定中另外一个受到广泛关注的问题是关节切开所带来的膝关节败血症风险，虽然根据文献报道并未发现膝关节败血症它会是一个问题。

　　近期一项股骨远端骨折逆行髓内钉固定的研究发现，现代锁定钢板和髓内钉在失败载荷方面并无显著差异，髓内钉的弹性变形要小于钢板。还有学者研究发现在粉碎性骨折的处理中，髓内钉要差于钢板固定，髓内钉的旋转畸形发生率高达 28%，骨折不愈合的发生率高达 15%。最后，Demirtas 等人研究发现在关节外股骨远端骨折的治疗中，现代髓内钉技术和现代钢板内固定技术在并发症发生率、骨折愈合率、功能结果方面并无显著差异。

　　全关节置换

　　有些时候，由于严重的骨质缺损，任何一种内固定方法都很难固定骨质疏松性股骨远端骨折。对于这些患者，考虑到最终的功能结果会很差，有的学者建议直接采用膝上截肢的方法进行治疗。但是，基于全关节置换技术的发展以及肩部、肘部、髋部骨折全关节置换所取得的良好疗效，在骨质疏松性股骨远端骨折中也开始使用全关节置换方式进行治疗。

　　事实上，一项研究表明，在 13 例采用全膝关节置换治疗的股骨远端骨折患者中，有 11 例患者恢复到了受伤前的功能水平。全关节置换的主要优势在于术后可以即刻负重，有助于降低肺炎和血栓的发生率。

　　关节置换手术可以被用于骨量较差、既往存在骨关节炎、关节挛缩、骨折不愈合、内固定物失败的患者。骨质疏松性股骨远端骨折的全关节置换适用于低需求的、存在严重骨质缺损的老年患者，手术治疗的目的是为了止痛和部分恢复受伤前的功能。由于骨折类型和骨量缺损的不同，标准的全膝关节置换通常不太适合股骨远端骨折，从而需要使用翻修型膝关节假体或者是翻修型股骨远端假体。

　　虽然和内固定相比，全关节置换可以解决更多问题，但是它也存在许多固有风险。股骨远端假体置换的并发症发生率高达 31%，而感染是最主要的并发症。在一些研究报道中，感染发生率可以高达 19%，大切口、严重失血、手术时间较长被认为是发生感染的危险因素。

　　另外，由于创伤和骨折通常为非计划内事件，对于这些骨折患者无法像其他初次全关节置换手术患者一样进行牙齿、感染、术前影像的的检查。

　　虽然存在感染以及其他并发症的风险，骨质疏松性股骨远端骨折患者术后 4 年的假体生存率为 87%，大多数患者可以获得良好疗效。

　　作者的首选治疗方案

　　在作者所在的医院，大多数的骨质疏松性股骨远端骨折都是采用标准的锁定螺钉或者是多轴锁定螺钉进行锁定钢板内固定。如果存在关节内骨折，6.5 mm 松质骨螺钉对骨质疏松性骨骼的加压作用要优于 3.5 mm 和 4.5 mm 螺钉。

　　如果使用逆行髓内钉，作者倾向于使用长的髓内钉。虽然有些患者极有可能通过关节置换取得良好疗效，但是作者医院对股骨远端骨折关节置换的主要适应证限定为由于骨折粉碎、骨质缺损、骨质较差等原因无法重建的骨折。不进行关节置换手术的主要顾虑在于如果发生感染，后续的挽救措施只能是关节翻修手术、膝关节融合、或者是膝上截肢。而内固定失败后的处理相对不会这么麻烦，和失败的关节置换手术相比，医患双方后期的治疗都会比较容易。

　　结论

　　随着人口老龄化的发展，骨质疏松性骨折的发生率会不断上升。因此，骨科医生必须熟练掌握骨质疏松性骨折的处理，根据每个患者的不同选择不同治疗方案。骨质疏松性股骨远端骨折的治疗是在内固定稳定性、早期负重、手术并发症之间取得平衡。最佳的手术方式就是能够使上述三个因素达到最佳，从而让患者早期恢复活动、减少术后并发症的发生。后期关于骨质疏松性股骨远端骨折的研究可能会集中在对侧皮质锁定技术、低切迹钢板、新鲜骨折关节置换这些方面，在术后避免内固定失败的同时给与最佳的负重状态、促进关节活动。