肋骨骨折的切开复位内固定

　　肋骨骨折约占全身损伤的10%，而多发肋骨骨折连枷胸又占到肋骨骨折的3%～5%。胸部损伤后的死亡率与患者的年龄、肋骨骨折的数量密切相关，最高可以达到35%。肺挫伤导致的低氧血症、疼痛导致的通气不足都会降低呼吸功能，从而引发肺炎和成人呼吸窘迫综合症，甚至造成死亡。切开复位内固定治疗肋骨骨折可以减少机械通气时间、肺炎和死亡发生率，具有良好疗效。

　　在一项创伤科、骨科和胸外科医生的调查中，80%的医生认为对于某些肋骨骨折患者应选择切开复位内固定，但实际上只有26%的医生会真正实施这种手术。导致肋骨骨折切开复位内固定手术较少的原因可能是由于医生缺少足够的专业知识，很难从公开发表的文献中了解这种手术的技巧与陷阱。

　　因此美国GeorgeWashington大学骨科的Sarani教授在近期的Injury杂志上就肋骨骨折切开复位内固定的技巧与陷阱做了详细论述，但作者同时指出该论述并不能做为肋骨骨折的处理常规。

　　一、哪些患者需要进行切开复位内固定？

　　大多数的肋骨骨折患者无需手术干预。大多数患者进行切开复位内固定治疗肋骨骨折的目的是控制疼痛，以助于咳嗽和深呼吸来避免进行机械通气。对于那些无法通过药物缓解疼痛的患者，可以选择进行切开复位内固定。

　　目前，肋骨骨折切开复位内固定还没有绝对的手术适应证。表1列出的是胸壁损伤常用的非手术治疗方法。而表2则是肋骨骨折切开复位内固定的相对手术适应证与禁忌证。

　　切开复位内固定较为少见的适应证是为了急诊处理合并严重连枷胸胸壁塌陷以及外伤性胸部疝气。这两种情况下，胸壁的结构完整性受到破坏，手术治疗的目的是重建胸腔结构的完整性。

　　表1胸壁损伤控制疼痛的非手术方法

　　局部麻醉，包括采用持续性和/或患者自主控制控制下硬膜外或椎管内导管注入局麻药物

　　氯胺酮注射

　　利多卡因注射（静脉注射、连续滴注）

　　非甾体消炎药

　　扑热息痛

　　肠外或场内阿片类药物

　　表2肋骨骨折切开复位内固定的适应证与禁忌证

　　相对适应证

　　禁忌证

　　药物无法缓解的疼痛

　　除了胸部损伤/疼痛等造成的呼吸衰竭

　　因为胸部不稳造成的呼吸衰竭

　　严重的肺挫伤

　　胸壁畸形合并可见移位的肋骨骨折

　　合并严重损伤需要气管插管（如颅脑损伤）

　　因为胸壁畸形造成的呼吸功能受限

　　合并其他生理疾病而无法耐受或者通过手术获益

　　肋骨骨折不愈合或者畸形愈合

　　陷阱：胸壁畸形或者稳定性丧失而没有疼痛的几率是非常小。极少数情况下，患者会因为多发肋骨严重移位型骨折的畸形愈合出现呼吸受限。这将导致肋骨在胸廓呼吸运动时不能正常活动。在这种情况下，术前必须进行肺功能的检查以量化了解除去其他病变组织而单单由于胸壁损伤所造成的呼吸功能损害程度。

　　陷阱：因为切开复位内固定的目的是缓解疼痛，因此必须了解导致呼吸衰竭的原因是由于疼痛而不是其他实质性病变，如肺挫伤或肺炎。有一项纳入400例肋骨骨折患者的研究发现，合并严重肺挫伤的患者通过切开复位内固定不能获益。很少情况下，患者会因为多发严重性肋骨骨折而出现延迟愈合和疼痛。

　　虽然切开复位内固定治疗肋骨骨折延迟愈合可能有效，但是需要确定疼痛的部位必须是位于未愈合的骨折部位。图1演示了肋骨骨折切开复位内固定的管理流程。

　　陷阱：当需要进行手术治疗时，在患者到达创伤中心之后应尽快进行切开复位内固定手术，理想的时间为入院后2~3天，但是也没有文献可以准确的推荐一个时间段进行手术。切开复位内固定的目的是通过减少机械通气的可能来降低肺炎的风险，从而完成充分的肺部气体交换。因此，如果患者可以耐受手术，从逻辑上看越早进行手术效果越好。

　　二、影像学检查和骨折的定位

　　普通的X线检查在确诊肋骨骨折时不具备足够的灵敏度。2维CT检查可以用于诊断肋骨骨折并对骨折特征进行观察。一些医疗中心使用了胸部3维CT来评估肋骨骨折的性质与位置。有一项研究比较了2维CT和3维CT诊断肋骨骨折的效果，结果发现2维CT在确诊识别是否存在肋骨骨折方面具有优势，而3维CT则可能在术前计划时比较有帮助。

　　陷阱：根据CT影像对肋骨骨折定位比较困难，因为患者躺在手术台上的体位可能与进行CT检查时不同。因此将肩胛骨作为参考标志物就需要特别注意。当患者卧位或者俯卧位进行手术时需要外展上肢，肩胛骨会有一定程度的旋转，肩胛骨边缘与特定肋骨骨折部位之间的距离就会发生变化。因此，采用固定的点，如脊椎来定位后方肋骨骨折就会比较实用。

　　但是由于肋骨存在弧度无法通过直线进行评估，因此对于侧方或者前方肋骨的定位就比较困难。可以采用胸骨作为更好的固定点来评估判断CT片子上前方肋骨的位置。如果有可能的话，对胸壁进行手部触诊了解稳定性或者捻发音作为准确判断手术切口的有效方法。胸腔镜可以用于评估骨折部位和清除血胸的方法，在进行手术切口设计时也会很有帮助。

　　陷阱：使用胸腔镜的时候必须使用双腔气管插管或者支气管插管。标准的肋骨骨折切开复位内固定手术需要在双肺充气下进行。由于基本功能降低以及对侧肺部的损伤，患者可能无法耐受单侧肺通气。

　　三、患者体位和骨折暴露

　　患者卧位可以更方便医生处理侧方和后方的肋骨骨折。

　　陷阱：对于双侧连枷胸和胸廓极度不稳定的患者，先从前方入路在损伤较轻的患侧进行钢板固定提高稳定会比较好。然后再将患者翻转进行对侧手术，采用联合前方/后方入路来处理更为严重的损伤。

　　陷阱：虽然并未有相关报道，但是对于双侧连枷胸的患者以及胸壁极度不稳定的患者采用俯卧位或侧卧位进行手术很有可能会造成通气功能障碍。因此，如果有可能的话，在将患者摆放为俯卧位或侧卧位之前应对一侧的胸壁损伤应先采用前外侧入路进行固定。通常来讲，平行肋骨的切口要优于垂直切口，它可以减少术后胸壁皮肤感觉麻木的发生。

　　如果有可能的话，应使用肌肉游离技术来减少术后疼痛和改善术后康复。自动牵开器对于暴露骨折非常有帮助。也可以使用它来向上牵开肩胛骨和肩胛带以暴露第3、第4肋骨。

　　陷阱：一个水平切口可以暴露修复3~4根肋骨。大的切开和皮瓣可以显露更多的肋骨，但是广泛的剥离会形成血肿，术后需要进行引流，存在增加手术部位感染风险的可能。假如骨折线位于同一水平，在固定超过4根以上肋骨骨折时，垂直切口可能更为实用。但是由于需要为骨折的钢板固定提供位置，该切口也存在较高的血肿发生率。

　　陷阱：对于连枷胸的患者，如果骨折部位相互距离很远（例如一个位于侧方一个位于后方），采用2个独立的切口要比一个长的切口和皮瓣损伤小。

　　四、解剖学上的考虑

　　肋骨和长骨在许多方面存在不同，因此它的手术治疗也有其特殊的地方。首先，肋骨的皮质很薄，只有0.5~1.5mm厚。

　　陷阱：肋骨的皮质较薄，因此无法使用螺钉作为杠杆来进行骨折复位。必须使用持骨钳、直角钳或者外科医生的手指进行直接复位。对肋骨皮质过度牵引会造成新的骨折或者皮质劈裂。

　　陷阱：虽然肋骨皮质较薄，但是也可以使用锁定螺钉双皮质固定钢板。当钢板放在肋骨前方时，可以使用双皮质螺钉固定。而采用U型钢板的一个潜在好处就是螺钉可以从前向后或者从后向前进行固定（图2a和2b）。虽然并没有研究对这两种钢板系统进行比较。但是U型钢板可能更为稳定和牢固，尤其是对于那些骨质疏松的患者。

　　图2a注意在骨折的两端各有3枚螺钉进行固定。b骨折两端各有2枚螺钉进行固定。最上方的U型钢板的还使用了2枚骨折端螺钉用以固定骨折块

　　陷阱：对骨膜的剥离应尽可能的小，以减少骨骼血供的破坏。同时，需要对肋骨进行充分的显露来进行骨质复位和置入螺钉。钢板跨越的空间其本身并不需要将所有的软组织进行清理。由于U型钢板自身就可以从前向后包裹肋骨，因此需要比较少的螺钉来进行固定。

　　肋骨的另外一个特点就是每根肋骨的曲率与角度都随着其长度发生变化。肋骨的后外侧弯曲度较大，而插入肋软骨的部位相对较直。

　　陷阱：需要将钢板塑形以便与肋骨或者骨折部位相贴服。有些钢板的边缘比较特殊，有些钢板边缘则是平的，但无论选用哪种钢板，最重要的是钢板边缘要与肋骨平齐。

　　大多数的肋骨骨折发生在肋骨的外侧腋中线附近。

　　陷阱：在腋中线区域进行解剖时需要特别小心不要损伤胸长神经或者胸外侧动脉。

　　陷阱：由于背部和脊柱附近的肌肉阻挡，位置比较偏后的肋骨骨折相对难以显露。不应切开竖脊肌而应将其牵开。在脊柱附近不建议使用尖锐的牵开器，盲视下插入牵开器有可能损伤脊髓。骨折线非常靠前位于锁骨中线区域的肋骨骨折非常少见，它的手术治疗也比较困难，有时需要将钢板内侧固定到胸骨。

　　每根肋骨下方均有伴行的肋间神经血管束。

　　陷阱：在使用复位钳进行骨折复位时，不能跨过肋骨的上/下方进行钳夹。相反，可以在肋骨的中央部位进行钳夹。

　　陷阱：U型钢板应沿着肋骨的前面放置，而前侧钢板应放在肋骨的中央部位以避免损伤神经血管束。

　　胸壁的稳定性大部分是由第4~9肋骨来维持。对这些肋骨进行固定就可以最大程度的缓解疼痛和改善肺功能。

　　陷阱：对第1~2肋骨进行显露需要在肩胛骨下方进行解剖，这一部位的肋骨骨折由于存在较为厚重的肌肉并不会影响功能所以并不是必须进行处理的骨折。同样道理，对于第10~12肋骨的手术固定也很少能够改善疼痛评分提高肺功能。

　　肋骨的骨痂可以存在细小缝隙，虽然理想状态下骨折块应进行复位，骨痂紧密相连。

　　陷阱：有时很难对肋骨骨折进行完美的解剖复位。当前方钢板跨过骨折线放置妥当后，骨折端有可能存在一点间隙。对于这些骨折间隙可以使用骨移植。新的肋骨钢板系统可以对骨折进行桥接固定，现在这种钢板已被用于临床实践，但是对于这种装置的长期疗效还缺少相关数据。

　　五、骨折复位与稳定

　　肋骨骨折的手术治疗从定位开始，然后是复位和以适当型号的钢板/螺钉系统进行固定。

　　陷阱：肋骨骨折手术治疗的一个关键优势是它不需要进入胸腔。这显著降低了并发症和术后疼痛的发生率。手术时不需要损伤胸膜，但是原始损伤或者骨折端可能会有少量的胸膜破裂。如果进行胸膜切开，则应采用最小的损伤已减少术后疼痛。此外，胸膜切开手术的大小与规模应根据肋骨骨折固定手术完成后是否留置胸腔引流管来决定。

　　陷阱：和前方钢板相比，U型钢板环绕肋骨更容易造成医源性胸膜损伤。因此在使用U型钢板固定的时候应特别注意避免对肋骨后方进行广泛剥离。

　　陷阱：U型钢板的骨折两端分别应至少使用2枚螺钉进行固定，而前方钢板的两端则至少需要3枚螺钉。如前文所述，螺钉必须穿过两层皮质，但也需要注意不要将螺钉置入斜行骨折线。

　　陷阱：如果使用前方钢板，需要特别注意将钢板放置在肋骨中央部位。这样可以保证螺钉可以牢固的抓持肋骨皮质，同时螺钉也不会穿入刺破肋骨下方神经血管。U型钢板在设计上就已将螺钉孔的位置定位在肋骨的中央或偏上的区域，可以减少上述风险。

　　陷阱：对于节段性骨折可以采用钢板和骨块间螺钉的方式进行固定（图3）。骨折两端的螺钉都必须固定在肋骨的可靠部位。

　　图3钢板中间的那枚螺钉是用于固定节段性骨折块。螺钉位于肋骨的可靠部位，远离骨折线

　　六、术后护理

　　是否常规使用胸腔引流管还存在争议。并没有研究来推荐常规预防性使用胸腔引流管。当使用胸腔引流管时，需要在术后48小时内拔除。采用长效药物肋神经阻滞以及局部麻醉（硬膜外或椎椎管内麻醉）可以减少术后疼痛，进一步的增加早期气管拔管的可能。

　　陷阱：如果放置了胸腔引流管，则需要经过和钢板固定不同的单独切口以减少感染的风险。

　　术后只需要给与围手术期抗生素治疗即可。没有必要进行长期持续的抗生素治疗，即使是留置胸腔引流管以及其他引流管的情况下。

　　七、总结

　　大量的研究显示对于严重胸壁损伤的患者，进行肋骨骨折切开复位内固定可以很好的降低疼痛、提高肺功能和减少住院时间。但是，只有通过选择合适的患者、熟练掌握手术技巧才能降低手术并发症发生率取得良好疗效。采用标准的治疗流程和手术策略可以大大降低并发症发生风险提高手术疗效。