骨样骨瘤的氩氦刀冷冻消融治疗

　　骨样骨瘤最常见的发病部位为股骨近端及胫骨、腓骨。临床症状往往为剧烈疼痛，夜晚加剧，服用非甾体抗炎药后疼痛可缓解。目前临床上传统的治疗方法是手术完全切除瘤巢，但是由于骨样骨瘤造成的反应性骨质硬化增生，术中难以确定瘤巢位置，大范围截骨常常造成患肢不能负重甚至合并骨折、影响骨发育等缺点，由于术后并发症较多、住院时间较长影响患者学业，因此手术治疗受到限制。

　　近年来，影像学引导下微创介入治疗由于其创伤小、安全性高、住院时间短等优点，越来越广泛的应用于治疗骨样骨瘤。目前临床多应用射频消融，但由于射频治疗在CT或MRI监视下无法显示治疗范围且治疗过程中产生的高温引起距离疼痛其治疗收到限制。我们在国内外率先采用CT/MRI引导下冷冻消融术治疗骨样骨瘤获得较高疗效。

　　基本方法：

　　1术前准备：查血常规、凝血功能、血生化及血清四项（乙肝、丙肝、艾滋、梅毒），建立静脉通道。准备心电、心率及血氧饱和度监护设备。16岁以下患者不能配合治疗者给予静脉麻醉。

　　2术中：引导设备使用使用大孔径多层面螺旋CT或MRI引导对病灶进行精确扫描（层厚2mm），确定进针路线（避开重要神经、血管），于表面皮肤消毒、铺无菌单，局部注射2%利多卡因麻醉。使用8-G（外径4.2mm）骨穿刺针进行穿刺至病灶边缘中央，将针芯拔出、将17G冷冻探针经外套针置入，并将外套针后退达病灶边缘使冷冻探针头端位于通过穿刺针插入活检针进入瘤巢。穿刺过程中使用CT或MRI进行实时监测，证实冷冻针针尖位于瘤巢内缘5mm。于穿刺点皮下注入少量过滤无菌空气形成气垫以防止皮肤冻伤。采用17G冷冻探针，采用2个冷冻-复温模式循环（冷冻8分钟，复温5分钟）。冷冻过程中，针尖温度最低可达到-175℃，CT扫描可实时监测冰球形成及周围软组织情况。所形成冰球的形状取决于冷冻针的直径、裸露针尖的长度及冷冻时间的长短。冷冻过程中，将无菌热水袋贴于穿刺点表面皮肤，并于患者体下铺温毯以维持患者体温。两个循环结束后，拔针。术后进行CT扫描（层厚2mm），评估瘤巢是否完全消融及预测可能出现的并发症。

　　3术后护理：拔针后，穿刺点按压5~15分钟以防出血，观察30分钟，如无任何不适可返回病房，6小时内进行心电监护，口服抗生素3天（500毫克，一日2次），静脉滴注立止血、碱化尿液及利尿剂2~3天。

　　冷冻消融较其他方法有其独特的优势：

　　1在消融过程中，CT/MRI扫描能清楚显示冰球的边界，确定是否对肿瘤进行完全消融，并最大限度的保护周围重要组织（神经、血管等），而射频消融在CT图像上无法显示其消融范围，因此，冷冻消融消融肿瘤更加彻底并且安全性更高。

　　2对于较大病灶冷冻消融能够采用多针组合。可根据病灶的大小及形状选取多根冷冻针合理分布，对肿瘤进行适形冷冻，达到更好的消融效果。

　　3冷冻消融较射频消融能更加高效的对骨肿瘤进行治疗。

　　4较之其他治疗冷冻消融痛苦小，患者耐受性更高，16岁以上患者全部采取局部麻醉，在意识清醒下进行手术，术中患者疼痛无明显加剧。而射频消融术中患者往往剧烈疼痛，因此需要实施硬膜外麻醉或全身麻醉。因此，冷冻消融更适合治疗儿童骨样骨瘤。

　　病例选择注意事项：

　　临床症状符合骨样骨瘤诊断–发病时间至少3个月，发病部位剧烈疼痛，夜间加重，口服非甾体抗炎药后疼痛缓解，服用其它药物或进行其他治疗无效。2、影像学表现符合骨样骨瘤诊断：病灶周围骨质硬化、皮质增厚、透亮的瘤巢。3、对于不典型病例或有疑问病例需要CT引导下穿刺活检。