踝部骨折并下胫腓联合损伤应避免外踝内移

　　踝关节骨折是临床常见骨折，约占全身骨折的 9%。在所有手术治疗的踝关节骨折中，有大约 20% 的患者存在下胫腓联合损伤。为了避免踝关节创伤性关节炎与功能受限，常常需要对下胫腓联合进行合理的固定。虽然有研究显示下胫腓联合复位不良的发生率高达 52%，但是对于腓骨是否内移并无相关的研究。

　　因此，来自美国华盛顿医学院的 Cherney 教授进行了一项 CT 研究，提示与健肢相比，下胫腓联合损伤患者复位后存在明显的腓骨内移和外旋畸形，其研究结果发表在近期的 J Orthop Trauma 杂志上。

　　作者纳入单侧踝关节骨折合并下胫腓联合不稳而手术的患者，排除既往踝关节骨折的病例。共有 27 例患者被纳入研究，年龄在 18 至 72 岁之间（只有 1 例患者年龄超过 60 岁）。一半以上（14/27，51.9%）患者合并后踝骨折。其中有 3 例后踝骨折患者在直视下复位和固定。30%（8 例）病例为 Weber 分型 B 型骨折，剩余 19 例为下胫腓联合上方撕裂，其中又有 5 例为 Maisonneuve 型损伤（近端胫腓联合损伤）。

　　如果静态透视显示踝关节位置正常，则采用侧方应力实验以了解下胫腓联合损伤的稳定性。在踝关节背屈中立位，采用点式复位钳或者骨盆球刺复位钳间接复位下胫腓联合。复位钳的放置位置在胫骨踝穴平面上方 1 cm 处，靠近下胫腓固定螺钉的远端。使用 1 枚或者 2 枚 3.5 mm 螺钉 4 皮质固定。术后行双侧踝关节 CT 检查，并测量相关数据，如腓骨内移距离、外旋角度（图 1）。测量结果经过了可靠性评估和验证，值得信任。

　　结果显示：患者存在明显的过度压缩（外踝内移），27 例患者中有 12 例（44%）的外踝内移超过 1 mm。左右平均内移超过 1 mm。整组患者损伤肢体的内外踝夹角明显增加，平均增大 4.5°。37%（10/27）的患者夹角增大超过 5°。这意味着外踝存在明显外旋畸形。

　　将患者根据是否合并后踝骨折进行分组后，无后踝骨折组的 13 例患者中有 6 例存在至少 1 mm 的过度压缩，具有显著差异。但是，无后踝骨折组患者的旋转畸形情况与有后踝骨折组患者并无显著差异，只有 3 例患者的旋转畸形大于 5°。合并后踝骨折的 14 例患者中，有 7 例患者存在超过 1 mm 的过度压缩，8 例患者的旋转畸形超过 5°，具有显著差异。

　　由于患者数量较少，无法根据所用内固定情况进行分析比较。WeberB 型骨折的 8 例患者中，分别有 3 例患者存在腓骨内移超过 1 mm 和外旋超过 5°。下胫腓联合上方损伤的患者中，一半左右的患者同时存在过度压缩（10/19）和外旋畸形（8/19）。

　　不同的复位钳也会对复位效果产生影响。采用点式复位钳复位的 6 例患者中有 2 例（33%）存在超过 1 mm 的过度压缩，而使用骨盆球刺复位钳复位的 21 例患者中有 10 例存在上述畸形。但是在旋转畸形方面两组患者并无明显不同。可能是由于点式复位钳组患者数量较少，上述差异无法获得统计学证实。

　　综上，作者总结认为该组患者术后存在明显的过度压缩和旋转畸形，是否会影响踝关节功能，有待进一步研究。