多节段脊髓型颈椎病手术方式如何选?

　　脊髓型颈椎病（CSM）在 50 岁以上患者常见，进行性 CSM 可压迫、甚至损伤脊髓。好在 CSM 可经减压、前路重建和融合治疗。可依据临床情况选择前路，后路或前后联合手术。前路手术主要方法为前路椎体次全切除 + 融合（ACCF）和前路间盘切除 + 融合（ACDF），都安全有效。然而，CSM 多累计多节段，手术治疗具挑战性。

　　多节段 CSM 采用 ACDF 还是 ACCF？ACDF 既实现减压，又保留脊柱稳定，植骨移位发生率低；但有学者认为多节段 ACDF 不适用：椎体后方减压不彻底，术中视野有限，植骨与椎体间界面多而假关节率高；ACCF 减少了植骨与椎体界面，减压更彻底，提供了植骨来源，缺陷为并发症发生率高，植骨易于移位。究竟哪个更好呢？

　　美国加州大学神经外科的学者进行了一项回顾性队列研究，提示颈椎 2 节段 ACCF 与 3 节段 ACDF 疗效相当，文章发表在近期的 Spine 上。

　　该研究共纳入 2006 年至 2012 年间因 CSM 行 2 节段 ACCF 和 3 节段 ACDF 的病例。选用哪种手术方式，由手术医师根据术前情况确定：如果压迫来源于椎体后方中部，则行 ACCF（图 1 左图：充填自体或异体骨的融合器 + 钛板）；否则行 ACDF（图 1 右图：充填自体或异体骨的融合器 + 钛板）。前路术中如果螺钉把持力度差，则加做颈后路融合（PSF），即侧块螺钉 + 后外侧融合。

　　主要评估指标包括：矢状位 Cobb 角度；邻近节段疾病（ASD）需手术；颈痛视觉模拟评分 VAS、Nurick 评分。次要指标包括：出血量；住院时间；围手术期并发症；影像假关节率。

　　结果显示，6 年间，20 例患者行 2 节段 ACCF（图 2），35 例患者行 3 节段 ACDF（图 3）。术前 Nurick 评分 ACCF 组高（2.1 比 1.1），ACCF 组加行 PSF 的病例多于 ACDF 组（60%：17.1%）。ACCF 病例出血量多于 ACDF 病例（382.2 ml：117.9 ml），住院时间长（7.2 天：4.9 天）。对单纯前路的子组而言，ACCF 与 ACDF 住院时间无差异（3.1 天：4.4 天）。术后 Cobb 角，ASD 而手术（6.3% 比 3.6%，图 4），假关节率（6.3%：7.1%，图 5）。颈痛 VAS 改善和 Nurick 评分无差异。

　　综上，前后联合手术：ACCF 住院时间长，出血量多于 ACDF；只做前路手术，2 节段 ACCF 和 3 节段 ACDF 住院时间相近，围手术期并发症率类似。2 节段 ACCF 与 3 节段 ACDF 术后颈椎前凸，需手术的 ASD 发生率、假关节率、神经功能改善和疼痛缓解相当。