冠状突骨折，需要掌握的解剖基础

　　背景

　　冠状突骨折类型和大小不一，常伴有肘关节不稳。根据骨折的形态和损伤的类型选择不同的内固定方式：

　　冠状突横行骨折常伴有肘关节脱位和桡骨头骨折（即肘关节恐怖三联征），常采用尺骨骨隧道缝合套锁固定；

　　前内侧面骨折常导致外侧副韧带复合体外侧髁起点处撕裂，伴半脱位而非全脱位，此类骨折常采用支撑钢板和螺钉固定。

　　冠状突基底部骨折常伴鹰嘴骨折脱位，常采用后侧钢板螺钉固定，有时需要再加内侧钢板固定加强。此外，一些冠状突基底部粉碎性骨折需要通过临时外固定固定，保护软组织。

　　解剖

　　肘关节稳定结构及运动特征

　　肘关节属于复合关节，它由肱尺关节（肱骨滑车－尺骨滑车凹）、肱桡关节（肱骨头 －桡骨头凹）和上尺桡关节构成。Heim在1994 年首次 提出肘关节结构稳定的概念，将肘关节的构成分为４柱，围成一个环维持着肘关节的稳定。前柱（由冠状突、肱肌、前关节囊构成）、后柱（由鹰嘴突、三头肌、后关节囊构成）、内侧柱（由尺侧副韧带、冠状突、内髁或内上髁组成）、外侧柱（由桡骨头、肱骨小头和桡侧副韧带组成）。

　　肘关节的稳定性依靠骨性结构和软组织共同维持。 其中的软组织结构即指周围关节囊韧带，它能够为肘关节提供静力性稳定和周围肌肉提供动力性稳定。 其中肱骨小头和桡骨头、尺骨鹰嘴、冠突和肱骨滑车之间的骨性阻挡是维持肘关节前后向稳定的重要因素。任何原因使肘关节结构稳定环破坏，都将导致肘关节不稳定，因为提供肘关节前方支撑的２个骨性结构均被损害，肘关节将极度不稳。Armstrong 等指出：在肘关节其他结构完整的情况下，只需要一半的冠状突结构就能维持肘关节的稳定。

　　尺骨冠状突解剖特点

　　由维持肘关节稳定结构的解剖特点来看，尺骨冠状突是肘关节稳定关系维持的一个重要部分。如Heim提出的肘关节四柱区分法中，冠状突既是前柱的主要组成部分，又是内侧柱的主要组成部分，可见冠状突在维持肘关节稳定中起到非常重要的作用。在肘关节０°～３０°时，力的传导主要通过桡骨小头，继续伸直时，则主要通过尺骨冠状突。

　　正常成人尺骨冠状突高度约１７ ～１９ｍｍ，前关节囊附着在冠突尖以远２ ～６ｍｍ，前内侧的突起形成前内侧面称为高耸结节， 是尺侧副韧带前束（AMCL）附着点，AMCL是维持肘关节内侧稳定的主要因素。它既是阻止肘关节后脱位的天然屏障，又是肘关节内侧副韧带前束的附着点，而肘关节内侧副韧带前束是防止肘关节外翻的重要结构，所以尺骨冠状突也是防止肘关节内侧不稳的重要组成部分。

　　临床上，单纯冠状突骨折很少见，多伴发于复杂的肘关节骨与软组织损伤中。 虽然冠状突的骨片大多很小，但冠状突骨折可合并桡骨头骨折、侧副韧带损伤、肘关节脱位以及肘关节不稳定，因此多需手术治疗以恢复肘关节的同心圆性中心复位和稳定性。

　　损伤分型

　　Regan和Morrey在1989年首次将冠状突骨折分为3型：Ⅰ型：冠状顶部小块撕脱骨折。Ⅱ型：单一或粉碎骨折，骨折块不超过冠突的50%。 Ⅲ型：单一或粉碎骨折，骨折块超过冠突的50%。随着对发现一些冠状突骨折并不发生在冠状面，根据此类骨折块大小和形态，提出了Mayo分型，将骨折分为３ 型：

　　Ⅰ型，冠状尖部小骨折块撕脱，肘关节和桡骨头骨折无移位；

　　Ⅱ型，冠状突前内侧部分骨折，肘关节脱位，LCL韧带损伤；

　　Ⅲ型，基底部更大骨折，伴鹰嘴骨折脱位。

　　对骨折类型的再认识有利于指导治疗。冠状突骨折是复杂肘关节不稳损伤中的一部分，在X线片上很难识别。CT三维重建可提高观察者之间对骨折分型的一致性。

　　生物力学

　　对于冠状突骨折或其相关损伤，需同时获得骨折和韧带的稳定性。研究发现，但韧带完整时，即使冠状突高度丢失50%，也不会引起肱尺关节后移位。但是内侧副韧带断裂或损伤，小骨折块也会导致关节不稳。在肘关节负重屈曲时，测量内翻和外翻应力，Morrey发现I型骨折只稍微增加内翻成角。但是内侧副韧带断裂后，肘关节活动情况与是否存在骨折无关。

　　生物力学研究证实，即使冠状突骨折块非常小，也可能导致肘关节半脱位或脱位。冠状尖部横行骨折可能伴有更严重的软组织损伤。

　　治疗原则

　　总的治疗原则是恢复和维持关节对位对线，韧带愈合。在积极活动或短期固定不会导致半脱位和骨性关节炎的情况下，可采用保守治疗。手术治疗可更好的恢复滑车切迹和在韧带愈合过程中保持关节稳定。