JOT：冠状突骨折，手术治疗要点

　　尺骨冠突骨折总的治疗原则是恢复和维持关节对位对线，韧带愈合。在积极活动或短期固定不会导致半脱位和骨性关节炎的情况下，可采用保守治疗。手术治疗可更好的恢复滑车切迹和在韧带愈合过程中保持关节稳定。

　　治疗要点

　　保守治疗

　　适应症选择正确的话，某些恐怖三联征和冠状突前内侧面骨折可以保守治疗。Guitton和Ring报道4例恐怖三联征采用保守治疗后，3例预后良好，1例因肘关节僵直、尺神经病变、桡骨头畸形而最终采取手术治疗。

　　此外，只有当排除关节半脱位，骨折块非常小且无移位时，冠状突前内侧面骨折方可采用保守治疗。Van der Werf等6例保守治疗冠状突前内侧面骨折患者，6例患者均完全或接近完全恢复肘关节活动度，其中1例出现半脱位但1月后治愈。根据Broberg和Morrey评价系统，所有患者预后极好。

　　尖部横型骨折

　　冠状突骨折的各种联合损伤，包括肱尺关节后脱位、桡骨头骨折、冠状突骨折，即肘关节恐怖三联征，标示着治疗困难。

　　一项随访至少2年11例恐怖三联征患者，其中5例患者桡骨骨折复位，4例切除桡骨头。冠状突骨折均未修复，3例患者外侧副韧带修复。7例患者最初手法复位夹板固定后出现再脱位，5例在手术后出现再脱位（包括4例桡骨小头切除患者），11例中有3例出现，关节不稳、严重关节炎、肘关节挛缩和尺桡近端关节骨性愈合。作者建议手术治疗恐怖三联征获得稳定性时，应注意肱桡关节联系、外侧副韧带的修复、冠状突骨折的固定。

　　Pugh等报道了36例恐怖三联征患者，采用标准的手术方式，包括桡骨头固定或切除，冠状突骨折固定、外侧副韧带修复、内侧副韧带修复、某些病例采用铰链辅助外固定。平均随访34月，30例患者预后良好，屈伸的弧度平均112±11°，前臂旋转平均136±16°，平均Mayo肘关节功能指标评分为88分。

　　对于如何固定恐怖三联征中冠状突尖部横型骨折存在争议，很多外科医生常单独采用螺钉固定稍大骨折块。为对比套锁缝合技术和切开复位内螺钉或锚钉固定冠状突骨折，Garrigues等通过多中心研究发现，套锁缝合技术在术中和随访过程中稳定性要好，切开复位内固定内固定失败的风险更高，但套锁缝合技术畸形愈合和骨不连发生率高。

　　Papatheodorou等描述了14例恐怖三联征患者，通过桡骨头修复或置换和修复外侧副韧带获得关节良好的稳定性，但是没有固定 冠状突。术中透视下肘关节伸曲20-130°，保持中心性复位，视为稳定性好。但是不清楚在治疗期间有多少患者关节失去稳定，术后至少随访24月，屈伸的弧度平均123°，前臂旋转平均145°，平均Broberg 和Morrey评分为90分。

　　尽管治疗恐怖三联征可以无需修复喙突，判定桡骨头固定或置换及外侧副韧带修复后肘关节是否仍然处于不稳定的状态是比较困难的，因为外侧由深到浅的手术过程（冠状突、桡骨头、外侧副韧带）中，仅修复桡骨头和外侧副韧带后，为获得稳定性，必须通过内侧入路固定冠状突尖骨折或者通过临时外固定固定肘关节。因此作者更加倾向采用套锁缝合技术固定冠状突骨折，除了一些非移位、稳定的冠状突骨折。不是所有患者都需要重新将内侧副韧带起点固定于肱骨髁上，如那些在冠状突、桡骨头、外侧副韧带均有修复后，负重伸展时肱尺关节对位良好的患者。

　　冠状突前内侧骨折

　　冠状突前内侧骨例折常因内翻前内侧旋转暴力损伤，常伴有外侧副韧带损伤。Doornberg 和Ring等回顾了6年内18例冠状突前内侧骨折，其中12例是急诊手术，6例为非急诊手术，15例患伴有外侧韧带复合体外侧髁部损伤。15例采用手术治疗，3例为保守治疗。9例采用冠状突内侧支撑钢板固定，1例采用螺钉固定，剩下的采用缝合套锁固定骨折块，平均随访2年，6例患者冠状突前内侧骨折块愈合对位不齐和肘关节半脱位。4例未手术固定和2例固定失败。

　　冠状突前内侧小骨折块伴完全脱位通常由于骨块过小，难以用钢板或螺钉进行固定。这类骨折修复多是通过内侧入路进行关节囊缝合。

　　前内侧较大的骨折伴半脱位（非全脱位）可采用支撑钢板进行可靠固定。而中等大小的骨折块首先与关节囊缝合，再通过支撑钢板固定。

　　Rhyou的通过空心钉或克氏针+张力带或支撑钢板修复6mm大小前内侧骨折块，若骨折块小于5mm则可忽略，若肘关节应力内翻透视下，无法找到确切止点或肱尺关节对位差，则应该修复外侧副韧带。平均随访37月，平均MEPS评分为98岁，DASH评分为5.6分，VAS评分为0.5分.对于作者纳入的冠状突前内侧骨折，采用单纯骨折固定或单纯外侧副韧带修复，或根据外侧软组织损伤情况和骨折块大小采用骨折固定和 外侧副韧带修复联合方式。

　　冠状突基底部骨折

　　冠状突基底部骨折常常伴有鹰嘴骨折脱位，鹰嘴骨折后脱位患者常常伴有桡骨头骨折。

　　冠状突基底部骨折如果在鹰嘴骨折前脱位，则常是单一大骨折块，若在鹰嘴骨折后脱位则更为复杂。鹰嘴骨折后脱位常发生于骨质疏松患者。鹰嘴骨折后脱位患者约一半伴有肱骨外上髁外侧副韧带损伤，但是鹰嘴骨折前脱位患者韧带一般是完整的。

　　最好是在处理肱骨远端骨折时通过截骨术固定固定鹰嘴骨折块后，提出冠突，可通过关节直视冠突。

　　桡骨头骨折可通过重置顶点后侧损伤畸形，将桡骨头放置后侧术野。以便适用于桡骨头置和关节内骨折固定。如果采用钢板或螺钉固定，则需要更多剥离或其他切口。

　　冠状突基底部大骨折可通过贴于鹰嘴后侧钢板螺钉固定。对于大多数骨折块，尖部骨折可通过缝合和钢板固定。Ochtman 和Ring报道了直接将1块钢板置入鹰嘴骨折块内侧，然后将1块钢板直接置入后侧。内侧钢板的缺点是，可能导致尺神经暂时性或永久性损伤，因其他骨折块可能失活而需要进行抬高肌肉，螺钉可能打入肱尺关节或近端桡尺关节。

　　当冠状突骨折无法进行稳定内固定时，也可再用临时外固定或交叉克氏针。任何一种可使肘关节对位对齐1月的固定——即可满足冠状突骨折的临时愈合。外固定不能很好的防止关节前脱位，因此我们更多选择交叉克氏针。

　　术后管理

　　术后第一个月，应避免肘关节应力内翻，有助于促进冠状突骨折和韧带修复。当冠状突固定或肘关节不稳较为薄弱时，石膏固定效果差。可采用外固定或交叉克氏针固定。肘关节屈曲90°短期固定不会影响关节最终活动度。

　　当固定稳定时，患者舒适的情况下可尽早进行伸展锻炼。患者自身的伸展功能锻炼对肘关节和前臂功能的恢复至关重要。随着长时间的锻炼，大多数病人可获得良好的功能，除少数患者出现异位置骨化，尺神经病变、内固定失效。可采用静态或动态夹板协助患者肘关节锻炼，两者效果类似，无明显区别。为避免关节挛缩，关节伸展活动尽量保持在一年以上。

　　并发症

　　最近一项系统回顾报道，22%恐怖三联征患者因内定固定失效、关节僵直或不稳、尺神经病变而行再次手术，而感染并不常见。

　　尺神经病变可能由于术中切开或回缩，此病变一般很难完全恢复（尤其在糖尿病患者中），尺神经功能不全也有可能因为肘管内瘢痕组织或异位骨化，尺神经功能不全使得患者伸曲功能障碍，延迟患者完全恢复肘关节伸曲活动。

　　通过对比在恐怖三联征中是否修复冠状突骨折，发现修复冠状突骨折增加关节对位和韧带的稳定性，减少关节炎的发生。

　　总结

　　冠状突骨折特定的骨折类型常伴有特定的创伤性肘关节不稳，每一种冠状突骨折类型或损伤类型有着不同的治疗方式，了解冠状突骨折的治疗陷阱可以改善患者的预后。