足跟痛足底肌腱炎的诊断、检查和治疗：2014 APTA指南

　　近期，美国物理治疗学会（American Physical Therapy Association，APTA）骨科分会的指南制定专家，对当前相关文献进行系统综述和回顾，总结了足跟痛/足底肌腱炎的诊断、检查和治疗方法，发布了“2014足跟痛/足底肌腱炎的诊断、检查和治疗指南”，旨在为临床医师提供指导和参考，从而改善患者预后。该指南于2014年11月发表在J Orthop Sports Phys Ther杂志上。

　　足跟疼痛的发生率在运动和非运动员人群中均较高，而足底筋膜炎尤其在运动员人群中是非常常见的损伤，常发生于高校、运动场、休闲娱乐场所等。针对世界卫生组织（WHO）颁布的《国际功能、残疾和健康分类》（International Classification of Functioning, Disability and Health，ICF）中骨骼肌肉损伤患者，APTA骨科分会长期致力于创建以循证医学为基础的骨科物理治疗的实践指南。该指南基于2012年12月之前的相关文献编撰，主要内容包括足跟痛/足底肌腱炎的诊断、检查和干预措施，是对2008年相关指南的更新。该指南证据推荐等级从高到底依次为：A[基于高质量研究，和（或）较低质量研究支持]、B（基于一项高质量随机对照研究，或较低质量研究支持）、C（基于低质量研究，且专家共识支持）、D（基于结论矛盾的高质量研究支持）、E（基于动物或尸体研究，基础研究支持）、F（基于指南专家总结的最佳实践意见）。

　　风险因素

　　临床医师应评估可能导致足跟痛/足底肌腱炎的风险因素，包括：踝关节背屈活动度受限、高体质指数（BMI）的非运动员人群、工作与负重相关的人群（尤其是经常从事减震作用较差的活动）（B）。

　　基于损伤和功能的诊断

　　诊断与分类

　　临床医师应根据以下详细的病史和体格检查诊断足底肌腱炎，包括：休息一段时间后行走的最初几步，足跟内侧疼痛加重；负重时间越长，疼痛加重；近期疼痛增加，疼痛常常发生；触诊足底筋膜近端附着部时疼痛；卷扬机试验（windlass test）阳性；跗管综合征试验（tarsal tunnel test）阴性；主动与被动踝关节背屈活动度受限；足部姿态指数评分异常；非运动员BMI较高（B）。

　　鉴别诊断

　　检查

　　疗效检测

　　临床治疗师应该使用有效的自我调查问卷，比如足踝功能评分（Foot and Ankle Ability Measure，FAAM）、足健康状况问卷（FootHealth Status Questionnaire，FHSQ）、足部功能指标（Foot Function Index，FFI）或者下肢功能评分（LowerExtremity Functional Scale，LEFS），在针对缓解足跟痛/足底筋膜炎所致的机体功能损伤、活动受限和参与限制的治疗干预前后使用（A）。

　　活动受限和参与受限检测

　　临床治疗师应使用简单可重复的方法测量足跟痛/足底筋膜炎相关的活动受限和参与受限，用于评估治疗期间患者功能的改变（F）。

　　机体功能损伤检测

　　在足跟痛/足底筋膜炎患者的治疗过程中，机体功能损伤的评估包括：休息一段时间后行走的最初几步，足跟内侧的疼痛状况；触诊足底筋膜近端附着部时疼痛状况；主动与被动踝关节背屈活动度；非运动员BMI值（B）。

　　治疗

　　手法治疗

　　拉伸

　　针对足跟痛/足底筋膜炎患者，临床医师应实施足底筋膜特定拉伸和小腿拉伸（腓肠肌-比目鱼肌拉伸），可短期(1周~4个月)缓解疼痛，使用跟垫可增加拉伸效果（A）。

　　贴扎

　　针对足跟痛/足底筋膜炎患者，临床医师使用抗内翻贴扎法可短期缓解疼痛（小于3周）并改善功能。此外，临床医师还可将弹性治疗贴布用于腓肠肌和足底筋膜部位，可短期缓解疼痛（1周）（A）。

　　足矫形器

　　夜间夹板

　　物理因素

　　电疗法：针对患足跟痛/足底筋膜炎的患者，临床医师应使用手法治疗、拉伸、足矫形器等来代替电疗，以改善中期和长期临床转归（1~6个月）。临床医师可选择或不选择使用地塞米松或醋酸电离子透入疗法，以短期（2~4周）缓解疼痛和改善功能（D）。

　　低强度激光

　　超声波导入法

　　超声

　　鞋类

　　针对患足跟痛/足底筋膜炎的患者，临床医师可：①将摇椅形鞋底构造和足矫形器相结合；②可旋转鞋（shoe rotation）用于工作时需长期站立的患者（C）。

　　减重方面的患者教育

　　针对足跟痛/足底筋膜炎的患者，在运动方案方面，临床医师应提供相关知识教育和咨询，以使患者达到和保持最佳BMI值。临床医师也可将患者转至合适的健康保健医师，并进行营养方面的咨询（E）。

　　肌肉训练

　　临床医师应嘱咐患者进行肌肉强化训练和运动训练，从而使患者在进行负重活动时，足够的肌力可控制旋前动作和减小阻力（F）。

　　干针疗法

　　不推荐激痛点干针疗法（trigger point dry needling）用于足跟痛/足底筋膜炎患者（F）。

　　小结

　　该指南对当前相关文献进行系统综述和回顾，基于现有的最佳证据，做出足跟痛/足底筋膜炎的诊断、检查和治疗的相关推荐。需要声明的是，该指南只是作为临床参考和指导，而不是标准管理方案。临床实践中，临床医师应根据患者的临床数据、诊断和治疗选择，同时考虑患者偏好和期望等，做出个体化临床决策。