JOT：胫骨筋膜室综合征危险因素分析

　　急性骨筋膜室综合征（ACS）是胫骨骨折灾难性的并发症，主要由于损伤后筋膜室内肌肉群的肿胀，随着肿胀的进行性发展，筋膜室内压力增高，导致肌肉、神经、骨骼等组织缺血坏死，潜在后遗症包括感染、肌肉坏死、神经损伤。骨不愈合、最为严重的是截肢或死亡。

　　有文献报道年龄小于40岁患者易出现ACS，而本文更加具体的分析ACS发生的危险因素，从而可更早、更准确的预测和避免ACS的发生。

　　作者纳入1995年1月至2007年12月1407例胫骨骨折患者，通过回顾性分析受伤类型（低能量/高能量）、骨折类型（OA分型）、Gustilo开放性损伤分级、Tscherne软组织损伤分级、治疗方式、ACS的发展、患者其他基本信息（性别、年龄、吸烟、社会经济情况、职业—白领/蓝领等）。

　　首先明确ACS的诊断：通过临床症状、间膜室内压力监测测量或联合两者诊断ACS：ACS减压的阈值为ΔP≤30 mmHg，2h内无增加。通过数据库回顾下ACS的确诊是通过骨筋膜室切开后，观察肌肉颜色改变、肌肉坏死。若在筋膜室切开后无前述症状的患者，则48小时内关闭伤口，不诊断为ACS。对于不接受筋膜室切开的患者，持续观察损伤后3个月，无神经异常或痉挛的被视为无ACS。

　　研究结果：最终共纳入了1388例患者，平均年龄为39岁（12-98岁），69%为男性。共11.5%（160例）患者确诊为ACS，根据最初分析，年龄、男性、蓝领工作者、运动损伤、骨折类型、髓内钉治疗等是ACS发生的危险因素（所有P ﹤0.05），其中年龄与ACS的发生相关性最强，在12-19岁和20-29岁两组年龄段发病率最高。调整年龄之后，仅仅只有职业（p=0.01）和内固定类型（p=0.004）具有统计学差异，可作为预测ACS发生的指标，进一步研究发现根据Tscherne分型内固定也不是预测指标（P=0.11）。同时发现ACS的发生与Gustilo分级、社会经济情况、吸烟、损伤的能量高低等无关。

　　本研究明确指出在成年胫骨骨折中，青年与ACS发生相关性最强，青壮年患者是60岁以上老年患者的50倍，作者认为在年轻患者发病率高，可能在发育成长过程中，肌肉和骨筋膜室的相对大小发生改变，当发育成熟后，骨筋膜室大小不再改变，但是随着年龄的增长，肌肉慢慢变大，使得相对剩余的空间少，尤其在年轻人。作者认为这是是青年患者发病率最高的最佳解释，同时需要更多的研究支持，也不应该忽略老年胫骨骨折患者ACS的发生。

　　作者在最初的分析中认为髓内钉治疗增加ACS的风险，这可能是因为纳入了的患者大部分为髓内钉治疗，仅对完全非移位骨折患者（如Tscherne C0）采用石膏固定，此类患者极少，并且此类患者ACS的发生率明显小于移位明显或软组织条件差患者，若综合考虑发现治疗方式并不影响ACS的发生。

　　虽然作者曾报道ACS发生最危险因素是青年男性，而本文中作者通过回归分析，发现男性、女性中并无明显差异，提出之前得出男性高于女性是因为在胫骨干骺端骨折的高峰段，男性发病率高于女性。

　　作者发现ACS的发生与低/高能量损伤无关，开放性/闭合性损伤无关，虽然有学者提出软组织损伤越严重越易出现ACS，作者通过对开放性和闭合性胫骨骨折测量筋膜间隔内压力，两者并无差异，同时也有其他学者认为在两组间ACS的发生无差异。

　　社会经济落后并不增加胫骨骨折后ACS的风险，虽然在贫困地区ACS的发病高些，但是相关证据表明其会增加并发症如感染、骨不连、ACS的发生。

　　本文的局限性有三，一是缺乏大家一致认可的ACS诊断，骨筋膜室切开术是自我应验的方式，虽然本文已采用严格的诊断流程确定是否具有ACS，每位患者都是通过2名医生最终确认。二就是回顾性研究的自身缺点，数据和影像学资料的丢失，可能会导致选择性偏倚和数据的准确性。三是，对于ACS可疑患者，观察的时间长短，ACS的发生可能在骨折术后几周，作者认为他们没有错过一个假阴性患者，虽然是长达13年的研究，他们有着统一、确定的研究和治疗方案。