Injury：对疑似恶性病理性骨折患者的诊断与治疗

　　治疗：通用的原则

　　转移性骨肿瘤和病理性骨折患者的治疗方案应该由多学科团队制定而来。除了脊髓压迫需要紧急处理，其他通常不需要紧急干预。在所有诊断和治疗方案中，基于对患者情况的早期识别、迅速干预以及个体化干预而来的治疗方案特别重要。Rizzoli 研究所制定了一个有效诊断、治疗长骨病理性骨折的方案。

　　对于那些合并其它疾病不适于手术治疗的患者来说，保守治疗可能就是唯一的方式。若患者骨折诊断明确，或者极大可能发生骨折以及适合手术的患者，通常应该给予手术治疗。骨科医生一般会采用下面三种方式中的一种对患者进行手术治疗：

　　1、对即将发生的骨折部位进行预防性固定；

　　2、对病理性骨折的部位进行固定或者重建；

　　3、对脊椎肿瘤患者的脊髓、神经根进行减压，固定其脊柱。

　　手术治疗的目的是缓解患者疼痛、获得骨骼稳定性、恢复行走能力以及改善患者的生活质量。

　　转移性肿瘤导致病理性骨折的手术治疗

　　病理性骨折患者的手术治疗应该是个体化的，必须考虑到骨折处及其相关病灶的性质、部位，再发骨折的可能性，以及患者的一般情况跟预后。Damron和Sim 提出一些手术治疗转移肿瘤引发骨折的基本原则:

　　1、预后时间应该超过术后预计恢复时间；

　　2、手术应该清除所有骨质脆弱的部位，包括那些即将脆弱的部位；

　　3、所使用的重建技术应当允许患者术后即行负全重训练；

　　4、所有患者术后都应该考虑放疗处理。

　　骨水泥

　　聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）水泥是手术中治疗病理性骨折所运用的一个重要材料，它可经皮用于那些转移性脊椎疾病的患者，用来防止椎体压缩；它还可以在局部病灶刮除术中起到稳定的作用；同时它在髓内钉或者钢板内固定术中也起很大作用；以及运用于关节置换术。

　　骨水泥型关节置换优于非骨水泥型关节置换，这是因为术后几乎所有患者都进行放疗处理，而放疗可能会给骨骼带来不良影响，使骨骼向内或者向外生长，从而导致非骨水泥假体失效。

　　股骨颈病理性骨折

　　在四肢所出现的病理性骨折中，股骨近端骨折最常见，其中股骨颈骨折占了将近三分之一。在半髋关节置换术或者全髋关节置换术中，使用假体置换是一个不错的选择。但由于这类骨折愈合能力较差，传统的内固定术并不适用于此，因为如果骨折不愈合将导致固定物的失效。另外，骨折以及术后放疗均可能导致骨坏死，此时作用于植入物过重的机械负荷可能使移植物失效以至于需取出。

　　Wedin报导了实施骨折固定术和假体置换术患者术后的失败率，其中前者为14%，后者为2%。在半髋关节置换术或者全髋关节置换术使用长茎骨水泥股骨假体时，需注意增加骨髓管的强度，同时还要保护好整个股骨。Haberman建议，实施常规髋关节置换术的患者需同时对股骨近端病灶实施关节置换，因为有83%的患者可同时出现髋臼病变。目前报导的全髋关节置换术后假体发生的脱位率高达22%，这是半髋关节置换术的5倍，而股骨近端置换术后发生的脱位率更是高达35%。

　　长茎股骨假体应该超过远端病变部位两倍骨直径的长度，实施这样风险高的骨折容易出现失败，失败常见于假体断裂或者病情因此加重。同时长茎股骨假体和髓内固定物还可能带来心肺方面的并发症，包括肺栓塞、心跳骤停，严重者可导致患者死亡。Alvi 和Damron对96名实施长茎假体置换或者贯穿整个骨头的髓内固定的患者进行研究，发现病情加重出现的概率低于机体并发症发生率，提示风险性可能不高于有利性。Weber则建议，对于那些高风险的患者，如存在心肺疾病或者预期寿命较短，更适合使用短茎假体以及术中失血较少的手术方式。

　　转子周围骨折

　　传统的骨折固定钢板或者螺钉，有时在缺损处灌注PMMA水泥这样的方式，也会使用到Cephalo钉。使用上述材料有一定的生物力学优势，比如可以保持骨髓管的中立位以对抗远端发生的偏移，而这些偏移常常可导致滑动髋螺钉的失效。发生在股骨头或者股骨颈的骨折需要谨慎评估假体失效的可能性，对于转子周围病灶或骨折患者的处理，选用长茎假体或者实施股骨近端关节置换是比较合适的。再次强调一下，最好使用骨水泥假体以及长茎假体且应超过远端病变部位至少两倍骨直径的长度。

　　股骨转子下和股骨干骨折

　　锁定Cephalo钉在一般的骨折手术情况下能有效保护股骨颈、股骨干以及股骨远端，相对安全、有效、可靠，能缓解患者疼痛以及术后早期活动跟负重锻炼。

　　髓内钉的使用可能会带来一些显著的风险，比如可能发生病理性骨折或者导致病理性骨折。有报道称扩髓过程中可能导致心肺系统发生栓塞，因为在扩髓初始，髓腔内的压力即达到最高，一般可高达甚至超过450 mmHg（髓腔压力达到100 mgHg时就能将骨髓挤入血管中，随后可能引发凝血、纤溶级联反应）。

　　骨髓腔开孔引流、使用非扩髓钉以及运用扩髓吸引系统（RIA）均可以减低栓塞发生的风险，但是开孔引流可能导致病灶的扩散。

　　在创伤患者中，相较于使用扩髓股骨钉，非扩髓股骨钉术后愈合时间更长，但是却能给病理性骨折患者带来稳定的固定以及满意的预后。负压吸引扩髓系统可有效降低扩髓时髓腔压力，对猪股骨的实验研究表明，RIA可使髓腔内压力从188mmHg降低到33mmHg；而对于羊股骨的研究则发现，相较于标准的扩髓钉，RIA可减低肺损伤羊模型的D-二聚体量和肺血管通透性。因此，对那些出现股骨病理性骨折的患者使用RIA可有效减少栓塞的发生以及减低肿瘤扩散的风险。