遇到疑似恶性病理性骨折怎么办？

　　当患者患有恶性骨肿瘤（无论原发还是继发）且初发表现为病理性骨折时，通常首先对其进行治疗的是创伤骨科的医生。因此，不同医院、不同医生对这些病理性骨折的处理可以各种各样。

　　但是并非所有的病理性骨折都由恶性肿瘤引起，其它可以引起病理性骨折的还包括骨质疏松症、成骨不全症、双磷酸盐的使用、甲状旁腺功能亢进、骨的Paget病以及其它良性肿瘤（如单发的骨囊肿、动脉瘤性骨囊肿和骨巨细胞瘤）。本文主要对转移性恶性骨肿瘤进行综述，对于怀疑出现病理性骨折的任何患者其最初的处理应该是一样的。

　　随着治疗恶性肿瘤药物的进步，癌症患者的生存时间也越来越长，因此这些患者出现恶性骨转移的几率也越来越大。通常对骨转移患者的治疗目标是缓解其症状而不是对其进行治愈，因此主要的治疗措施包括减轻患者疼痛、恢复运动功能以及改善患者的生存质量。病理性骨折的治疗跟普通骨折治疗是有区别的，常常需要更加谨慎，因为不恰当的治疗可能导致固定物失效，更糟的情况是使原本可能治愈的原发病灶进一步扩散。

　　病理性骨折

　　中轴骨是发生骨转移常见的部位，而病理性骨折则常出现在四肢长骨。三分之二非脊椎性骨折发生在股骨，剩下的大部分发生在肱骨近端。

　　73岁女性患者，乳腺癌转移出现右髋疼痛，平片示股骨颈出现广泛溶骨性破坏，预示将可能发生病理性骨折

　　溶骨性病变超过25mm、局部承受解剖压力大以及重吸收超过原有骨直径50%–75%的部位易发生病理性骨折。骨转移很少直接导致患者死亡，但却常使患者出现疼痛、高钙血症、行走能力下降、脊髓或者神经根受压以及病理性骨折等并发症。下肢骨折可影响患者的行走功能，上肢骨折则会降低自主运动功能独立性。对于部分患者来说，病理性骨折预示着恶性肿瘤的晚期阶段或者药物治疗的失效。即使对这些病理性骨折患者进行手术，也有将近一半的患者在术后6个月内死亡。对出现肿瘤骨转移的患者来说，内脏出现转移灶、血红蛋白低于70g/L、肺部肿瘤以及病理性骨折这些都是预后不良、整体生存率低的征象。

　　原发恶性骨肿瘤

　　原发恶性骨肿瘤发病率很低，约占所有恶性肿瘤的1%。英国每年新发恶性骨肿瘤约300例到400例，其中常见的为骨肉瘤、软骨肉瘤、Ewing氏肉瘤，而骨肉瘤患者发生病理性骨折的几率为5%-10%，发病的高危人群为儿童、青少年和老人。

　　恶性骨肿瘤常引起骨质破坏和承重能力下降导致病理性骨折，其它如活检导致承重能力下降、放疗导致骨坏死以及化疗导致骨质疏松同样可以使患者出现病理性骨折。

　　可能存在原发恶性骨肿瘤的患者

　　对原发恶性骨肿瘤导致的病理性骨折进行详细综述已经超出本文的范围，而本文将在下文提出指导性意见，从而避免对潜在恶性肿瘤进行不恰当的初步治疗。

　　对怀疑有骨骼病变或者病理性骨折的患者，若没有明确的恶性肿瘤灶或者广泛转移癌存在时，则必需采取迅速而谨慎的处理。最终诊断明确前避免对肢体行内固定，因为不恰当的内固定会使原发骨肿瘤出现转移，加重原有患肢病情，严重者可能因此需要在患肢近端行截肢处理，如股骨肿瘤需行后腿及臀部截肢处理。

　　病理性骨折常常是低能量损伤导致，因此多不需要进行急诊内固定处理，时刻记住“怀疑跟检查”是处理过程中比较重要的一点。对于那些诊断不明确的患者来说，活检是必须考虑的一种检查手段。当怀疑患者存在原发恶性骨肿瘤时，首选的不是活检而是送往上级骨肿瘤中心处理，英国目前有Stanmore、Birmingham、Oxford、Oswestry和Newcastle这几个中心。

　　怀疑患者因恶性肿瘤导致骨折时，应该对患肢进行制动，可采用石膏、牵引和支架等方式，同时应该进一步查明原因甚至可开始试行化疗。对骨折处行外固定治疗相对有效，固定针也应该置于病理性骨折处的外面。

　　骨转移肿瘤

　　骨转移肿瘤的发病率明显高于原发骨肿瘤，在所有转移性肿瘤中排名第三，仅次于肺转移肿瘤和肝转移肿瘤。几乎50%的原发恶性肿瘤会出现骨转移，常见的原发恶性肿瘤有乳腺癌、肺癌、前列腺癌、肾癌和甲状腺癌。在乳腺癌和前列腺癌的进展期，几乎100%的患者出现骨转移。骨转移患者发生病理性骨折的几率高达30%，而股骨、肱骨近端和胫骨成为常见的骨折部位。

　　多发性骨髓瘤

　　多发性骨髓瘤是因B淋巴细胞过度增殖引发的疾病，表现为涉及多处骨骼的病变。疾病的好发年龄为50岁到60岁，多见于男性、非洲裔人群。多数患者出现多个部位的病变，少部分患者只有单个病变且骨髓穿刺液检查阴性，这常预示这类患者预后较好。这些患者也有较大的可能会发生骨折，且风险常随着使用皮质醇激素治疗而增加。

　　什么时候应该怀疑

　　不能正确认识病理性骨折常导致对其进行错误的治疗。在了解患者的病史以及对其检查的过程中有些关键的信息需要注意，例如前驱性疼痛、最初的影像学表现，这些信息应该引起足够的重视与怀疑，从而修正对患者原有的诊断以及随后的治疗方案。

　　恶性肿瘤病史、近期体重下降、全身不适以及吸烟史这些都应该密切关注。在对患者骨折下诊断前，患者损伤的机制、先前是否有恶性肿瘤史、骨折前是否有明显的疼痛，这些都是比较重要的征象。相对于一般典型的钝痛，骨转移引起的疼痛常常是局限性、进展性、不能因休息和止痛药所缓解且夜间持续存在的。没有单一的检查能有效进行辨别，因此常需要综合患者的病史、辅助检查等来进行诊断。

　　体格检查

　　对患者进行系统检查有助于诊断原发恶性肿瘤，同时可进一步评估患者的一般情况，如开展直肠检查以及对女性患者的乳房检查。

　　如果骨折是原发恶性骨肿瘤或者是临近肿瘤侵犯导致，在体检中可能可以触及软组织肿块。但是，在这骨转移肿瘤中却并不常见。

　　检查目的

　　对于可疑原发恶性骨肿瘤的患者，其胸部CT、肿物处的MRI、全身同位素扫描以及PET-CT扫描是检查的重要方式，同时需将患者及时转诊到上级骨肿瘤中心，而不应该等到影像学结果出来后才转诊。

　　如果诊断高度怀疑是转移性肿瘤，则应进一步检查，从而明确原发病灶、内脏是否受侵犯以及肿瘤的分期。

　　患者转移性肿瘤原发病灶的诊断以及肿瘤的分期会影响具体的手术治疗方式。例如肾细胞癌导致的病理性骨折常在转移处出现单发病灶，因此处理时更应该小心谨慎。若决定对患者进行手术固定治疗，常在术前对肿瘤血管进行结扎、栓塞以减少术中出血。尽管肾细胞癌转移灶对放射低敏感、对化疗反应不一，但仍可在术中完整切除，进而可以延长患者的预期寿命。

　　影像学表现

　　骨折出现的部位以及该部位出现骨质相关改变应警惕病理性骨折，如股骨转子下骨折应该考虑病理性骨折，除非有证据证明不是。四肢转移性肿瘤常发生在肢体近端，如果可疑骨折发生在肢体远端，则应考虑原发骨肿瘤或者肺癌转移。

　　转移病灶处影像学的改变可能是轻微的，可仅表现为结晶（前列腺癌或小部分乳腺癌）、溶骨（甲状腺癌、肺癌、肾癌、大部分乳腺癌）和混合性（乳腺癌），具体改变取决于原发肿瘤的种类。

　　活检

　　当其它检查无法明确诊断时，组织活检就很有必要进行了。开放性活检和引导下针刺活检同样有高度的准确性，但需有团队制定相应的治疗方案；同时对于可能为原发恶性肿瘤的患者，活检应当在专门的骨肿瘤单位进行。由于骨折后产生的血肿和愈合组织在组织学上类似于骨肉瘤，因此活检标本需给已经了解患者影像学检查的、有经验的病理学家进行分析、诊断。

　　对骨骼肌肉肿瘤的活检有一些重要的原则，遵循这些原则才能做到恰当、安全地进行活检：

　　1、如果病灶为可疑原发骨肉瘤，则活检应当在专业的骨肿瘤中心进行；

　　2、针刺活检更恰当；

　　3、活检处应当是最终手术切除肿物时能一并切除的部位；

　　4、活检时应当只切开一个间隔；

　　5、小心止血，避免吸血。

　　当患者诊断不明时，就应该考虑对患者进行活检，这对于那些可疑原发恶性肿瘤的患者来说尤为重要。应该牢记的是“为什么这个患者需要进行活检”而不是“这个患者是否需要进行活检”。