前交叉韧带损伤的诊断、治疗及预防

　　美国儿科学会（AAP）对青少年运动员前交叉韧带（ACL）损伤做了详细介绍，并总结其流行病学、危险因素、诊断、治疗及预防。相关内容于2014年5月发表在Pediatrics杂志。

　　前交叉韧带是维持膝关节稳定性最重要的韧带之一，与其他韧带共同维持胫股关节的正常运动，在伸膝时防止胫骨对股骨的前移，防止膝关节过伸等。ACL需手术及康复治疗，限制活动，耽误学校课程，对儿童身心健康非常不利。一项系统评价表明，ACL损伤10~20年后退化性关节炎的发生率超过50%，意味着发生ACL损伤的儿童及青少年在其20、30多岁时可能会面临长期的疼痛及功能受限。

　　损伤机制

　　过去20年，青少年ACL损伤的发生率逐渐增加，绝大多数的ACL损伤都由运动引起。

　　ACL的损伤是多因素导致的。膝关节过度伸直，胫骨相对于股骨的强力内旋都可引起ACL的撕裂。70%的ACL损伤都为非接触性，但非接触性ACL损伤的定义也并不统一。有研究认为，运动员间无直接身体碰撞引起的损伤即非接触性损伤，也有些研究认为膝盖未被直接撞击引发的损伤即非接触性损伤。运动时突然减速、膝关节在伸直位的内翻损伤或屈曲位的外翻损伤等都可引起ACL撕裂。在身体的重心移位时也较易发生ACL损伤。

　　危险因素

　　青少年运动员发生ACL损伤的危险因素较多。大量研究表明生理及心理因素对ACL的发病率均有影响。ACL损伤与遗传基础、激素水平、ACL损伤史等相关。进入青春期后，随着体重、身高、骨长度的增加，ACL的发生风险也增加，性别差异在此期也开始体现（女孩：12~14岁，男孩：14~16岁）。肌肉强度及协调性与运动时ACL的损伤直接相关。睾酮显著增加肌力、肌肉强度及协调性，但女孩因无这种改变，因此，其ACL损伤发生风险明显高于男生。

　　肱四头肌角（Q角）角度变大、距下关节过度内旋、全身性韧带松弛被证明也可增加ACL损伤发生风险。臀部及膝盖处较差的神经肌肉控制力以及膝关节稳定性差增加ACL损伤的可能性。

　　诊断

　　病史

　　急性ACL撕裂的典型症状包括疼痛、膝盖积液，膝关节活动度降低，无法支撑体重等。撕裂时，可听见或感知声响。儿童运动员ACL损伤伴创伤性膝关节积血的发生率为65%。陈旧性ACL撕裂的典型表现包括反复积液，膝盖有“后退”（gives way）趋势，扭转、跳跃时膝盖不稳定等。

　　体格检查

　　影像学检查

　　（略）

　　治疗

　　儿童运动员ACL撕裂的治疗较具挑战性，且存在争议。ACL撕裂的儿童，不必急于手术治疗。与家长及患儿充分协商，明确治疗目标，选择合适的的管理方案非常重要。手术治疗并不绝对，其一般指征包括：患者无法进行自己的专业运动，ACL的不稳定性影响日常活动，伴可修复的半月板撕裂或伴多处韧带撕裂的膝盖损伤。

　　对于骨骼还未发育成熟的ACL损伤患儿的治疗，目前争议较大。标准的ACL功能重建治疗，因穿通开放的骨骺，对骨骼的发育造成影响。一项纳入55项研究的荟萃分析表明，儿童及青少年ACL损伤后重建发生双腿长度不一或屈曲角度存在差异的发生风险为2%，但还需进一步的随机对照试验评估。

　　骨骼未发育成熟的运动员发生ACL撕裂时，使手术延期至骨骼成熟后最佳，且等待期间未发生半月板撕裂。矫形外科医师推荐手术前可使用支具、康复治疗，限制活动直到骨骼发育成熟进行传统的手术治疗。对于部分患者，保守治疗较合理，但有些ACL撕裂的儿童运动员并不限制活动，经常引起其他症状，包括半月板撕裂，关节软骨损伤及早发型关节炎。因此，目前很多研究也支持尽早手术治疗。骨骼未发育成熟儿童需进行手术的情况包括：ACL撕裂以及其他可修复的韧带发生撕裂或保守治疗无效。不愿使用支具、不想限制运动的儿童也可进行手术。

　　总体而言，ACL手术恢复关节活动度的成功率为90%，患者满意度也较好。但安全、有效的手术技术目前仍处于发展状态。包括骨骺保护型重建术（physeal-sparing technique）及经骨骺型重建术（transphyseal technique）。骨骺保护型重建术使用的移植物不穿过生长板，从而保护骨骺。

　　明确患者骨龄有助于选择最合适的手术治疗方法。测量患者骨龄的最常见方法是将其左手及腕关节前后位的x线摄影检查结果与同龄人群的检查结果进行比较，并根据坦纳氏分期（Tanner stage）评估进行验证。

　　有开放骨骺、Tanner分期为Ⅲ期，骨龄≤14岁女孩及≤16岁的男孩的治疗选择包括运动修复、康复治疗，使用支具进行功能性治疗，并积极随访评估病情。

　　对骨龄较小的高危人群（骨龄≤11岁女孩，≤13岁男孩，且Tanner分期为Ⅰ期或Ⅱ期），可采取保护骨骺的手术方法，可取部分髂胫束或腘绳肌腱作为移植物从外侧股骨踝顶端，穿过胫骨前方凹陷进行重建，该方法同样避免损伤骨骺。

　　中危儿童（骨龄11~14岁女孩，13~16岁男孩，Tanner 分期为Ⅲ期或Ⅳ期）也可选择骨骺保护型重建术，但经骨骺型重建术治疗也较安全且更适合此类人群。骨骼较成熟儿童（骨龄≥14岁女孩及≥16岁男孩且Tanner分期Ⅴ期）可采用自体移植或同种异体移植的经骨型重建术。

　　预防

　　使用支具（bracing）

　　预防性使用支具并不降低ACL损伤的发生风险。评估不同种类的支具是否减少胫骨前移及改善神经肌肉功能的研究指出，支具使胫骨前移的范围减少30%~40%，但对腘绳肌、股四头肌及腓肠肌收缩的稳定性并无影响，且延长胴绳肌的反应时间。

　　有关ACL损伤后重建治疗中使用功能性支具的随机对照研究，试验组佩戴支具1年，与对照组相比，膝盖稳定性、功能测试、关节活动度及强度测试2组无显著差异。目前研究还不足以证明功能性支具可减少ACL损伤或复发。

　　神经肌肉训练

　　尽管运动员ACL损伤发生风险高，但进行适当的预防训练可减少运动中着地、旋转或突然碰撞时损伤的发生。对前瞻性队列研究及随机对照研究进行的荟萃分析，评估神经肌肉训练对在足球、篮球、排球等运动中发生ACL、膝盖及其他下肢损伤的运动员中的效果，证明强化训练、技巧性训练结合运动员个人特点的预防可有效减少ACL的发生率，单独的平衡力训练不产生相同的效应。

　　神经肌肉训练后，ACL损伤发生率减少在足球运动员中最显著，且就年龄而言，女运动员青少年阶段（14~18岁）相比青春期晚期（18~20岁）及成人期（＞20岁），效果最明显，若<18岁，ACL发生风险降低72%，而＞18岁的该值仅为16%。因此，研究者建议在女孩青春期早期，或在神经肌肉风险发生作用以前或ACL损伤发生率增加的年龄阶段即开始神经肌肉的训练。神经肌肉训练及其他干预是否降低ACL损伤后早发型膝关节炎的发生风险目前还不明确。

　　总结及建议

　　1. 随着参加体育运动的儿童及青少年数量增多，过去20年发生ACL损伤的年轻运动员数量也逐渐增加，而且，早期运动强度的加大，诊断技术的进步以及对ACL认识的增强，也使ACL损伤的诊断率升高。

　　2. ACL损伤的内在因素包括较高的BMI，距下关节过度内转，全身关节韧带松弛，躯干及下肢神经肌肉的控制力减弱。

　　3. 年龄较小的儿童不常发生ACL损伤，但步入青春期后发生率显著增加，尤其是女孩，在同类运动中ACL损伤的发生率高于男孩。

　　4. 尽管非接触性ACL损伤发生率的男女差异与诸多因素有关，但神经肌肉的控制是最重要的最可修正的共同因素。

　　5. ACL损伤常需手术治疗和（或）长期康复治疗，活动受限且耽误学业。

　　6. 在体格检查中，Lachman试验是评估是否发生ACL撕裂的最好方法。

　　7. 对于因疼痛、肿胀以及缺乏合作的儿童运动员，在评估ACL撕裂以及是否发生半月板及软骨损伤时，MRI有较好的诊断价值。

　　8. 青少年运动员发生ACL撕裂并非需紧急手术。应向家长详细介绍各种治疗方法，通过多次协商，根据运动员未来的目标及家长的期望，做出正确的治疗选择。

　　9. 骨骼未发育成熟运动员发生ACL撕裂时，可通过进行左手及腕关节前后位的X线摄影检查测定其骨龄，并根据Tanner评分选择适宜的手术方法。

　　10. 儿科医师及矫形外科医师应告知ACL损伤的患者，无论采用哪种治疗方法，都增加早发型骨关节炎的发生风险。同时，应在患者的病历中明确写出。

　　11. 若在青春期中期（即ACL损伤的神经肌肉因素开始发挥作用的阶段）开始相关神经肌肉的训练，则可使因骨骼肌的改变，动态关节的稳定性降低的女性运动员较高的ACL损伤率降低。

　　12. 神经肌肉训练可使青少年女性运动员ACL损伤风险降低72%。预防训练结合运动员自身特点，并适当的巩固及强化效果最佳。

　　13. 儿科医师及矫形医师应帮助ACL损伤发生风险较高的人群（如青少年女运动员、有过ACL损伤、全身性韧带松弛的患者及有ACL损伤家族史的患者）降低其损伤的发生风险，与学校有合作的医师应让运动员、家长、教练及学校相关部门了解神经肌肉的训练在减少ACL损伤方面非常重要。