Injury：“双滑轮”技术重建内侧髌股韧带

　　髌股关节不稳定常由多种因素引起，与下肢对线关系、髌骨和股骨滑车的结构以及内外侧支持带间的软组织密切相关。而其中骨性结构在屈曲时对髌骨稳定作用明显，软组织对髌骨的稳定作用则是在小范围伸展时。生物力学实验表明，内侧髌股韧带（MPFL）是内侧软组织中起稳定关节作用最明显的部分，主要是在屈膝0-30度时限制髌骨向外侧脱位。

　　MPFL是髌骨内侧一个囊束状纤维结构，起于内收肌结节和股骨内上髁间的凹陷处，后形成两束（上斜束和下直束）扇形般止于髌骨内侧缘近端三分之二处。

　　目前有不少关于重建MPFL从而恢复其原有双束的报道，但是最佳的术式仍不明朗。基于对前交叉韧带（ACL）重建技术的学习，来自台湾的Lin医生等采用缝合锚固定技术对MPFL进行重建，该术式特点是作者运用其发明的新方法来完成移植物在髌骨处的固定，并指出该术式能避免移植物伸长或“蹦极效应”(bungeeeffect，指移植物在沿骨隧道轴方向的伸缩性移动)，且能更早进行康复训练和较低的医源性髌骨骨折发生率。

　　纳入标准：反复发生至少两次髌骨脱位；一次脱位合并超过两次不稳定（髌骨横向偏移但没有脱位）；不管初次脱位后是否进行股四头肌训练、直腿抬高、着重股内侧斜肌的强度训练等康复锻炼。

　　术中患者仰卧位，麻醉后对患肢进行全面物理检查，上止血带。行关节镜检查是否有关节内（软骨病变、半月板及韧带）损伤，若术前检查外侧倾斜实验阳性则使用关节镜进行松解。在患肢鹅足上行2到3公分长的垂直切口，利用剥离器获得半腱肌肌腱用于重建。用强韧的不可吸收缝线将肌腱两端通过Krackow法缝合。通过触诊确定股骨内上髁以行股骨上切口，侧膝关节位透视下通过Schottle点确认以及调整MPFL位于股骨近端的附着点。

　　屈膝90度，行一3公分长切口暴露内上髁和收肌结节，上述两个解剖标志的凹陷中央处放置一根0.062英寸的克氏针并调整至合适位置，透视下再次确认Schottle点。从股骨后内向前外打一导针，导针后连着7mm的扩孔钻，通道深度为25mm。髌骨附着点在切口处内侧近端三分之二处，保留囊外膜，肌腱剪剪开2、3层间，暴露内侧髌骨的前、近端三分之二。在内侧髌骨边缘中点与上内角处各打一枚3.5mm的金属锚钉，相距1公分。

　　锚钉处各用一条缝线将移植物中间部分分别固定在髌骨边缘的近端三分之一和内侧三分之一（图2a）；锚钉处分别再用另一条缝线（两端带针）穿过肌腱（图2b）；将两条缝线两股中的一股对应打外科结（图2c、d）；各剩下一股线通过锚钉处的小孔拉到移植物处形成“双滑车”结构，通过“桥”样结构将组织压在骨上（图2e）；最后将这两股线打结（图2f）。

　　图2a锚钉处各有一条缝线（A1、A2、a1、a2）;b锚钉处各另一条缝线穿过肌腱（B1、B2、b1、b2）；c、d缝线B1、b1打结；e缝线B2、b2牵拉形成“滑轮”；f缝线B2、b2打结

　　在2、3层间用钝夹钳做一支持带通道连接髌骨跟股骨的切口，将移植物两端以环形的方式通过软组织间的通道，移植物的长度通过屈伸膝关节确定。移植物游离端用1号薇乔线“鞭”样编织缝合(Whipstitching)25mm，将线段与移植物用Beath针拉过股骨间的通道。在移植物紧张的条件下将膝关节反复完整屈伸15次，在屈膝60度的条件下将移植物用可吸收挤压螺钉固定在股骨上，叠瓦状缝合自股内侧肌远端到内侧支持带和MPFL移植物的下端。重建完成，关闭切口，患肢用支具置于全伸展位。

　　术后即行股四头肌训练，可耐受下负重锻炼，支具、支架保持全伸展位2周。术后第3周开始逐步行膝关节活动，8周可达120度屈曲。6周后移去支具并进行大幅度的股四头肌、臀肌等部位运动，12周后进行更大强度运动，一般术后6月可恢复至体育锻炼程度。

　　共有18名患者（18处膝关节）实施手术，平均随访时间35个月。术后患肢的外侧髌骨横向偏移为1.5（术前为3.5），临床与影像学评估均较术前有改善（Kujala评分、TegnerLysholm、髌骨倾斜度）。

　　作者指出，在随访结束后，最鼓舞人心的是，运用该术式治疗的患者临床以及影像学评估都有明显改善。以往对内侧韧带的重建有各种各样的方法，但都存在一定的问题，而该术式相对最贴近还原内侧韧带的解剖结构，相对来说并发症较少，预后较好。在修复术式中，对髌骨边缘缝线锚固定技术相对较好，可以提供较大的抗牵拉力、不易出现髌骨骨折以及实施较容易。

　　作者最后总结到，虽然本研究仍存在样本量较少且没有对照组等不足，但目前的研究表明，该术式较安全、实施较简单，而且患者术后临床症状、影像学表现均有改善，仍不失为恢复膝关节稳定的第一选择。