NEJM：牵拉肘的复位

　　牵拉肘（pulledelbow），也称为环状韧带脱位或桡骨小头半脱位，是儿童常见的骨头损伤。NEJM上发表的一篇文章向广大医师群体推广牵拉肘的复位手法，并在视频中呈现了具体的步骤及注意事项，文章的具体内容包括牵拉肘复位的适应证、禁忌证、复位准备、复位手法等。

　　概述

　　牵拉肘（pulledelbow），也称为环状韧带脱位或桡骨小头半脱位，是儿童常见的骨头损伤。在美国，未成年人（年龄＜18岁）因牵拉肘就诊于急诊的概率为2.7/1000。牵拉肘发病的中位年龄为2岁。该疾病好发于婴儿和幼儿，因为该类人群的桡骨小头发育尚不完全，其环状韧带较薄弱，极易发生脱位。牵拉肘复位是可在门诊安全进行。

　　解剖学

　　环状韧带环绕桡骨的颈部，维持桡骨与尺骨的相对位置，并在肘部旋转180度时，维持桡骨近端与尺骨及肱骨小头的相对位置。若肘关节受到纵向牵拉，如当牵拉孩子手臂时，桡骨小头可从环状韧带内向下脱出。环状韧带嵌入桡骨小头与肱骨小头之间。

　　适应证

　　首先，孩子的疾病史和体格检查结果与牵拉肘诊断一致。孩子的疾病史包括被强制性牵拉。体格检查显示假性瘫痪，孩子一般保持手臂不动，以最大限度地减少不适感。移动手臂时会出现疼痛，疼痛一般发生在向前或向后旋转手臂时，很少发生于屈伸手臂时。对于大多数患儿，对肘部外侧进行触诊时会出现压痛，不过，触诊时无压痛也不能排除牵拉肘。发生牵拉肘的孩子通常保持患肘呈半屈曲位，不肯用手取物。进一步检查显示肘关节看似正常、无积液、擦伤或明显畸形。X线摄影检查阴性。

　　禁忌证

　　对牵拉肘进行复位的禁忌证很少，也很容易辨认。若孩子的疾病史和体格检查结果符合骨折诊断，如肘部畸形、肿胀或擦伤或有从高处坠落摔断手臂史，则应该进行X线摄影检查以评估有无发生骨折。若X线摄影检查显示无骨折或积液，考虑进行复位。但是，若存在其他异常，如感染，则不应尝试进行复位，应该立即明确病因，并采取恰当的治疗。

　　准备

　　对牵拉肘进行复位不需特殊的器械。临床医师在复位前应该清洗双手，并将其作为标准预防的一部分。

　　复位操作

　　向患儿家属或监护人说明，对牵拉肘进行复位时可能会出现某些不适。桡骨头复位后，孩子可能哭叫数分钟。

　　进行复位的方法有两种：前臂向后旋转复位手法和前臂内旋复位手法（hyperpronation）。前臂向后旋转复位手法常用，但比较两种复位手法的研究显示，对于牵拉肘，采用前臂内旋复位手法更容易成功。一项研究显示，发生牵拉肘时，采用前臂内旋前臂向后旋转法进行复位一次性成功的概率分别为95%和77%。

　　前臂向后旋转复位手法

　　采用前臂向后旋转法进行复位时，让患儿坐在家长或监护人的膝盖上，使患儿面向医师。医师紧握患臂的手和肘部。将手指和拇指置于桡骨头上面。手指或拇指的定位以及复位的起始位置是对成功复位至关重要。先将前臂旋后，屈曲肘关节，直至感觉到韧带回复原位。当韧带回复原位时会听到咔嗒一声。若复位成功，则孩子应无痛苦，5~30min内前臂可活动自如，包括能够伸手拿东西，并将其举过头顶。

　　前臂内旋复位手法

　　发生牵拉肘时，前臂内旋法为主要复位方法，若前臂向后旋转法复位失败，可考虑采用前臂内旋复位法。让患儿坐在家长或监护人的膝盖上，使患儿面向医师。一只手紧握患臂的手，用另一只手支撑肘部。内旋腕关节。当韧带回复原位时会听到咔嗒一声。若复位成功，则孩子应无痛苦，5~30min内前臂可活动自如，包括能够伸手拿东西，并将其举过头顶。

　　排除障碍

　　出院后管理

　　总结

　　牵拉肘为一种常见的儿童肘部损伤，牵拉肘的复位很简单，可在门诊进行，快速起效，5~30min内前臂可活动自如。有研究显示，对于牵拉肘，前臂内旋复位手法比前臂向后旋转复位手法更有效，且疼痛较轻。临床医师应该具备治疗这一常见儿童肘部损伤的能力。