踝关节撞击综合征为疼痛综合征,其特征是活动时前踝疼痛,慢性前踝疼痛常与踝关节前方产生胫-距骨赘有关。
病因
学者们曾认为,关节囊-韧带结构的反复牵拉,导致了骨赘(牵拉骨赘)的形成。其依据是骨赘多见于运动员,而运动员经常进行反复的极度跖屈踝关节运动。此理论假设了关节囊止点位于前方软骨边缘,即骨赘生长部位。但近期研究显示,前方关节囊止点并不位于骨赘产生部位,而是位于骨赘近端;踝关节内侧间室骨赘形成与慢性踝关节不稳定密切相关,骨赘形成另一病因是反复的微损伤。
理论上,踝关节前方撞击综合征疼痛的原因并非骨赘本身所致,而是来源于骨赘间受压的炎性软组织。踝关节用力背伸活动时,这些软组织成分在关节前方远端的胫骨与距骨之间受到挤压,其反复受伤可能导致滑膜肥厚、滑膜下纤维组织形成及炎性细胞浸润。去除骨赘可恢复前方空间,减少软组织受压产生症状的可能。
临床表现
典型病例:年轻患者,有反复内翻扭伤史,临床表现为运动后前踝疼痛、肿胀和轻度背伸受限,查体时在前方关节线处扪及特征性压痛,当踝关节轻度跖屈时扪及骨赘,诊断为踝关节前方撞击综合征。如果触诊时疼痛主要位于前内侧,即可诊断为前内侧撞击;如果压痛主要位于前外侧,即可诊断为前外侧撞击。
影像学检查
标准的前后位和侧位X线片可用来检测距骨、胫骨或两者前方的骨赘。然而,由于踝关节解剖结构的原因,仅摄标准X线片大多不能发现踝关节前方撞击综合征患者前内侧骨赘。如果踝关节前内侧骨赘在术前未被检测出,术中就更难被发现,因为滑膜反应常会遮挡骨赘,使得关节镜下探查出现漏诊。
vanDijk教授推荐摄斜位(又称前内侧撞击位)X线片检测胫骨和距骨的前内侧骨赘。摄片时投照光束向头侧倾斜45°,同时踝关节跖屈外旋30°。临床上踝关节常规的正侧位X线片常不能显示胫骨前内侧和距骨前内侧骨赘,而在前内侧撞击位X线片上则能有所发现,从而做出正确诊断,因此应推荐应用。
典型病例:对踝关节前方持续疼痛患者先摄常规正侧位X线片,结果呈阴性,未发现明显骨赘;再摄前内侧撞击位X线片,X线片上出现胫骨远端前内侧及距骨前内侧骨赘并经关节镜手术证实。
手术技术
患者平卧位,患侧臀部稍微垫高,患侧足跟置于手术台边缘。手术医生通过倚住患者脚底使踝关节处于极度背伸位。
先取前内侧入路,切开皮肤,用蚊式弯血管钳钝性分离皮下层。在踝关节极度背伸时插入关节镜鞘,装上关节镜后,向关节内注入生理盐水。为正确定位前外侧入路,将1个腰椎管穿刺针头从外侧第3腓骨肌处插入,注意避免损伤腓浅神经外侧支。用探针触诊远端胫骨前缘和距骨颈。将踝关节置于背伸位,打开前方工作空间(图5)。使用大直径的刨削器去除骨赘及增生的滑膜组织。
术中采用踝关节极度背伸位,不使用牵引。与牵引下踝关节镜手术操作相比,其优点有:①背伸踝关节使得距骨藏于关节内,从而保护了距骨负重区软骨不受医源性损伤;②踝关节置于背伸位,前方关节囊松弛,工作空间增大,便于操作,也便于置入大尺寸的关节镜器械;③踝关节置于背伸位置,前方血管神经束在关节腔内注水后远离工作空间,不易受到损伤;④牵引下前关节囊紧张,使得骨赘辨认更困难。
术后康复
术后使用加压绷带,4~5D后可部分负重。鼓励患者积极背伸踝关节,建议在术后2~3D每小时反复锻炼多次。
手术效果
自20世纪80年代后期以来,许多学者发表了踝关节前方撞击综合征关节镜手术的回顾性研究,结果显示优良率为57%~67%不等。vandijk教授的团队前瞻性地记录了62例踝关节前方撞击综合征连续病例,均实施了关节镜手术,术后2年无关节间隙狭窄的患者总体优良率为90%,而有关节间隙狭窄的患者总体优良率仅50%;术后2年无关节间隙狭窄的患者在疼痛、肿胀、工作能力及运动能力评分上得分更高;长期随访(平均术后6.5年)显示,无关节间隙狭窄的患者(0级、Ⅰ级)总体优良率为83%,有关节间隙狭窄的患者(Ⅱ级)总体优良率为52%。然而,术前必须要告知患者关节镜手术的局限性,以及需再次接受其他手术的可能性。
乳果糖口服溶液: - 慢性或习惯性便秘:调节结肠的生理节律。 - 肝性脑病(PSE):用于治疗和预防肝昏迷或昏迷前状态。 枯草杆菌二联活菌肠溶胶囊:治疗肠道菌群失调(抗生素、化疗药物等)引起的腹泻、便秘、肠炎、腹胀,消化不良,食欲不振等。
健客价: ¥756用于治疗由充血性心衰、肝硬化以及抗利尿激素分泌不足综合征导致的低钠血症。
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健客价: ¥191.微血管病的治疗:糖尿病性微血管病变——视网膜病及肾小球硬化症(基一威氏综合症);微血管损伤——伴有毛细血管脆性和通透性增加,毛细血管病,手足发绀。 2.用于慢性静脉功能不全(静脉曲张综合征)及其后遗症(栓塞后综合征,腿部溃疡,紫癜性皮炎等郁积性皮肤病,周围血管郁积性水肿等)的辅助治疗。
健客价: ¥401.适用于预防同种异体肾、肝、心、骨髓等器官或组织移植所发生的排斥反应,也适用于预防及治疗骨髓移植时发生的移植物抗宿主反应(GVHD) 2、经其他免疫抑制剂治疗无效的狼疮肾炎、难治性肾病综合征等自身免疫性疾病。
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健客价: ¥675本品用于急性冠脉综合征(不稳定性心绞痛、非ST段抬高心肌梗死或ST段抬高心肌梗死)患者,包括接受药物治疗和经皮冠状动脉介入(PCI)治疗的患者,降低血栓性心血管事件的发生率。
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健客价: ¥32