BJJ：可保留肱三头肌的全肘关节置换新入路

　　尽管使用非限制性或者半限制性假体来实施全肘关节置换术（TEA）取得不少令人满意的临床结果，但其随之而来的并发症，如感染、脱位、骨折神经麻痹、皮肤并发症以及肱三头肌功能受损等，发生率明显高于其它关节置换术。肱三头肌肌腱的断裂或者错位常导致手臂功能障碍，有时也需要手术干预治疗。皮肤坏死或者伤口裂开是感染的高危因素，同时也影响早期恢复。

　　目前大部分后入路TEA术多是经股三头肌腱之间离断或自鹰嘴止点剥离，而这些术式常导致肱三头肌功能受损或者皮肤坏死。有文献报道称肱三头肌受损的几率比Mayo入路还要高，特别是受伤后实施时。为防止上述并发症的发生，日本的医生提出使用保留肱三头肌尺侧入路行TEA术，该术式可有效避免肱三头肌功能受损情况的出现。同时作者对患者术后的恢复情况、是否存在并发症以及假体对线情况进行研究。

　　实施TEA并最后完成随访共有23名患者（25处肘部），这些患者主要存在类风湿关节炎、骨折、假关节或者骨关节炎这些疾病。全部患者实施半限制性假体，手术方式如下：

　　患者全麻，侧卧位，行一弧形切口，使其顶点在鹰嘴内侧缘上方。小心剥离鹰嘴上方组织而不暴露鹰嘴，游离尺神经并向前放置，将关节囊和内侧副韧带沿着肱三头肌肌腱尺侧缘切开，暴露肱尺关节。

　　肱尺关节处远端剥离尺侧腕屈肌、近端将肱三头肌从肱骨处抬升并放置于外侧，不动肱三头肌肌腱。内旋前臂使肘关节脱位，松解前囊并进一步内旋前臂，暴露桡骨头并用骨锯离断（图4）。用专门的定位夹具来确保假体位置放置准确（作者在研发夹具时，通过运用CT对正常肘关节的研究分析，发现肱骨后部、近端尺骨尺侧部对维持肘关节稳定有重要的意义，并根据对数据的分析研制出定位夹具，使其能更好贴合肱骨后部、近端尺骨尺侧部）。

　　将骨端重塑，在定位夹具的引导下置入假体，假体组件成分为骨水泥。当骨水泥聚合完成后，用连接销将两部分组件连接起来。充分冲洗后将尺侧腕屈肌筋膜缝合，从而闭合内侧关节囊，将尺神经转置于前方皮下，闭合切口。

　　对于那些创伤性损伤或者骨关节炎的肘部在术后拔出引流管后即可进行肘关节活动和力量锻炼，类风湿关节炎的肘部需长臂夹板固定2周后才进行锻炼，；术后6周开始抵抗性屈伸活动。术后平均随访42个月，各项肘关节评分较术前有改善；术后肘关节屈伸可达135°/-8°；肱三头肌肌肉测试评分为5（23处肘关节）和2（一个患者的2个肘关节）；三维CT显示的平均对线情况如下：肱骨组件，2.8°内旋，0.3°外翻，0.7°伸展；尺骨组件，9.3°内旋，0.3°外翻，8.6°伸展。影像学检查未发现组件存在裂隙或者松动。

　　作者指出，TEA术后肱三头肌损伤概率报导介于1%到29%，感染性TEA翻修后更易出现肱三头肌无力。TEA后入路常使肱三头肌损伤导致患肢功能不良，影响日常生活，因此保留肱三头肌完整性尤为重要，而目前常用入路常不同程度损伤肱三头肌；随后提出的保留肱三头肌术式则存在皮肤感染、切口裂开的风险，而本研究所使用的术式则很好避免这些问题出现。该术式还能使患肢保留良好的肌力和关节活动度，且根据研究数据研发出的定位夹具可贴合肱骨后部、近端尺骨尺侧部以获得良好的旋转对位、冠状对位、矢状对位；该术式的切口同样适用于其它半限制性（再开个小切口）、非限制性假体。本研究存在的不足主要是没有对照组、样本量小以及随访时间较短，后期仍需长时间随访确定假体的存活率以及长期的临床结局。

　　作者最后总结到，该术式有效避免损伤肱三头肌从而保留其功能；能获得满意的假体对线关系、良好的屈曲活动度和肌力；同时尽可能降低术后并发症。