吴新宝：掌握治疗原则　提高髋臼骨折的治疗结果

　　20世纪60年代Letournel和Judet[1]在髋臼骨折领域的工作开启了髋臼骨折治疗的新时代，使得我们对移位髋臼骨折的治疗由保守治疗向手术治疗逐步过渡。目前髋臼骨折的治疗体系已经比较系统，并取得了满意的效果。对于移位的髋臼骨折，手术治疗可以在术后5年达到75%~80%的优良率[2]。

　　髋臼骨折属于关节内骨折，应该按照关节内骨折的治疗原则处理，但由于髋臼骨折解剖复杂，暴露、复位与固定困难，并发症相对较多，与其他肢体关节内骨折的治疗有区别，需要有扎实的解剖基础、理论和实践的培训经历及较长的学习曲线，这样才能逐渐掌握髋臼骨折的治疗原则，从而提高髋臼骨折的治疗结果。

　　重视解剖及基础理论学习

　　由于骨盆的特殊解剖结构，在开展髋臼骨折治疗之前，需要熟练掌握髋臼的骨性结构及软组织解剖，在尸体标本上进行相关手术入路的操作练习。髋臼的影像学表现也有其特点，需要反复研究和学习，掌握髋臼骨折的影像学表现并能作出诊断。另外，最好有骨盆标本或模型骨，这样能够直观地对骨折进行判断和研究。

　　重视急性期处理

　　髋臼骨折通常由高能量损伤所致，在急性期要注意其他部位可能合并的损伤，挽救生命。对于骨折局部，要注意是否存在Morel-Lavallee损伤(大转子周围的皮下剥脱伤)、知名动脉损伤(如臀上动脉损伤)及髋关节脱位等。对于这些合并损伤，要做到及时处理，以免影响髋臼骨折的最终治疗结果。如Morel-Lavallee损伤未及时处理，会影响最终的手术实施。对于多发创伤患者，如果不能在早期对髖臼骨折进行手术治疗，应采取相应措施，如合并股骨头脱位者一定要复位、患侧行骨牵引等，以方便后期治疗，尽可能地避免新鲜髋臼骨折变为陈旧性骨折(受伤至手术时间超过3周)。

　　综合考虑决定手术或非手术治疗

　　对于髋臼骨折，首先要判断是否需要行手术治疗，通常需考虑髋关节的稳定性、头臼的匹配关系及髋臼骨折的Letournel-Judet分型。首先是髋关节的稳定性，最常见的髋关节不稳定是由后壁骨折引起的髋关节向后不稳定，此外还有前壁骨折造成的髋关节向前不稳定，以及一些类型骨折造成的髋关节向内不稳定(即中心性脱位)。髋关节不稳定会造成肢体短缩、软骨快速磨损等严重后果，因此有强烈的手术指征。其次，像其他部位关节内骨折一样，关节面移位(大于2mm)会造成股骨头和髋臼的不匹配，增加创伤后关节炎的发生率，也是手术治疗的指征。髋臼移位骨折部位越邻近髋臼顶，移位程度越大，手术指征越强烈。最后还要考虑患者的因素，包括年龄、身体状况、合并伤情况、合并内科疾病情况及骨质疏松程度等。对于一些老年患者及伤前存在明显关节病变的患者，有时需要考虑行一期关节置换术。

　　手术前进行充分准备

　　若髋臼骨折需要进行手术治疗，则当患者无其他严重合并伤时，伤后1周左右是较好的手术时机。一方面，患者经过了创伤的急性期，病情获得相对稳定。另一方面，也使术前准备更充分，术前准备包括2个方面：一方面是医方，需要组织有治疗经验且能胜任这一手术的团队，要有完整的影像学资料、合适的手术床、术中透视设备、专用的复位器械及内固定物，要进行详细的术前计划，包括患者体位、手术入路、骨折复位顺序及固定方法等；另一方面是患者，需要积极将患者的一般状况调整到可以耐受手术，如及时处理合并伤及合并的内科疾病、输血、输液、皮肤准备等。全面详细的术前计划是髋臼骨折手术成功的重要保证。

　　正确诊断和分型，选择合适的手术入路

　　正确的骨折分型对确定治疗方法和手术入路、判断骨折愈合都非常重要。骨折分型要根据X线片(骨盆正位、闭孔斜位、髂骨斜位)和CT扫描来判断。分析和确定髋臼骨折的类型，是一个慢慢摸索和印证的长期学习过程。完整的X线片、CT扫描及三维重建是获得准确诊断的基础。

　　髋臼骨折手术入路的选择对手术实施至关重要。目前最常用的入路包括后方的Kocher-Langenbeck入路、前方的髂腹股沟入路和改良Stoppa入路等。首先，要掌握每一入路的显露范围。如Kocher-Langenbeck入路能显露髋臼后方，但不能显露大部分髂骨翼；髂腹股沟入路能显露髋臼前方，但不能显露髖臼后柱和后壁；改良Stoppa入路能显露髋臼内侧，即真骨盆内的部位，但不能显露髂骨翼及髋臼后壁。其次，需要了解不同骨折需要复位和固定的暴露要求。最后，当有些骨折类型可以有不同入路选择时，需要根据医生经验和患者特点来平衡不同选择之间的获益与风险。如对于髋臼横形骨折，经验丰富的医生可能选择单一的Kocher-Langenbeck入路，而经验少的医生就需要采用前后联合入路来治疗；大部分新鲜双柱骨折可通过单一的髂腹股沟入路完成手术，而当合并后壁骨折或后柱粉碎骨折时，则需要应用联合入路来治疗。另外，创伤骨科患者的病情特点是变化多端，所以要求医生也要具备应付多变的能力，如选择了单一Kocher-Langenbeck入路，术中发现髋臼顶有骨折，暴露很困难，这时通过加做二腹肌截骨，可扩大暴露范围；或者当选择单一髂腹股沟入路时，术中发现后柱很难复位，可通过延长切口，加做Stoppa入路来完成手术。

　　熟悉髋臼骨折的复位与固定方法

　　髋臼骨折的复位与固定是髋臼骨折治疗的难点。髋臼骨折为关节内骨折，治疗目标是解剖复位、牢固固定。要达到骨折的满意复位，需要细致阅读术前影像学资料，理解骨折的形态和移位方向。多数髋臼骨折会发生复杂的三维移位，也就是旋转移位，单纯通过术中直视部位并不能全面判断骨折的复位情况，而需要触摸骨折不能直视的部位，或通过透视来全面判断。在髋臼骨折的复位过程中，要熟悉和熟练运用专用的复位器械，如Matta钳、Famboeuf钳及螺钉复位钳等[3]。

　　髋臼骨折固定最常采用的是3.5mm重建钢板和螺钉。需要熟悉骨盆的解剖，将钢板和螺钉固定在骨质最坚强的部位，如髂骨翼、邻近骶髂关节的髂骨、髋臼顶上方、弓状线、耻骨结节、坐骨结节等部位。要注意避开关节间隙，避免将螺钉打入关节内。在固定过程中钢板的塑形非常重要，好的塑形可以维持、甚至改善骨折复位，而差的塑形会使本已复位的骨折发生移位。有时钢板的塑形会非常费时，对骨盆三维形态的理解及手术经验的积累会加快这一过程。

　　如果有条件，可以利用3D打印技术，在术前制作出患者的骨折模型，在模型上能更直观地了解骨折特点，并可在模型上进行"预手术"，这样可以大大提高髋臼骨折的复位与固定质量。

　　减少手术并发症，进行合理的术后康复

　　髋臼骨折手术大，相应的并发症较多。如何降低直至避免手术并发症的出现，也是治疗成功与否的关键。需要了解不同入路可能出现的并发症，并采取相应的措施来避免。如Kocher-Langenbeck入路中如何保护坐骨神经和股骨头血供，如何降低异位骨化的风险；髂腹股沟入路中如何保护L5神经根和股神经血管，修复腹股沟管；改良Stoppa入路中如何保护髂外血管、闭孔神经血管等等。

　　髋臼骨折术后异位骨化是一种严重影响治疗效果的并发症，尤其对于异位骨化发生的高危患者及再用Kocher-Langenbeck入路的患者，术后要采取预防措施。目前比较有指导意义的预防方法是术后口服吲哚美辛。虽然放疗可以有效预防，但不作为常规预防方法。

　　影响髋臼骨折手术治疗效果的另一重要因素是术后康复和功能锻炼，主要强调臀大肌和臀中肌的功能锻炼，以及关节活动范围的锻炼。

　　总之，虽然髋臼骨折是创伤骨科领域最为复杂和严重的创伤，但只要我们能够掌握和遵循髋臼骨折的治疗原则，不断总结治疗经验，就能够提高治疗水平，使患者获得满意疗效。