距骨骨坏死一例

　　病例介绍

　　患者女，60岁，主因“左踝疼痛6个月”就诊，无显著疾病史，出现疼痛前曾摔入排水池中。她曾尝试左踝不负重和接受物理治疗3个月，但症状无改善。体格检查显示，踝关节和距下关节活动范围正常，无严重疼痛。初步X线摄影检查显示，距骨坏死、无塌陷、邻近关节未发生关节炎（见图1A、1B和1C）。磁共振成像检查（MRI）结果见图2。她随后穿戴踝关节活动受控（CAM）行走鞋，负重受限持续5个月。

　　您认为的诊断是什么？

　　距骨成骨细胞瘤

　　B．距骨骨样骨瘤

　　C.距骨剥脱性骨软骨炎

　　D．距骨骨坏死

　　E.累及距骨的骨淋巴瘤

　　正确答案：D

　　MRI检查显示距骨处骨水肿。患者对治疗效果不满意，选择进行手术治疗。保守治疗11个月后，患者接受了踝关节切开术伴钻孔术，植入胫骨自体移植物和内部骨骼生长刺激器（EBIOsteoGen;Biomet,Parsippany,NewJersey）。在踝关节前外侧做一切口，将电池（battery）置入踝关节外侧面。切口延长至韧带，以允许看清距骨背部、踝关节和胫骨远端。在距骨颈前外侧做一5mm切口，以允许钢丝进入距骨。在透视检查引导下，在距骨坏死部分钻多个孔。接着在胫骨远端采集骨标本。在胫骨远端钻中等大小的孔。应用刮匙采集骨松质5mL，在采集部位填充硫酸钙颗粒。

　　接着，在近踝关节处6cm做一侧切口，以允许经皮下植入电池。将电池植入踝关节近端，植入钢丝至踝关节水平。将钢丝通过3个钻孔植入距骨，并植入胫骨远端自体移植物。在骨表面涂骨蜡、进行冲洗，进行X线摄影检查，缝合切口。

　　讨论

　　对于距骨骨坏死，可采取多种治疗方案；然而，患者的功能转归通常不可预测。保守治疗措施多种多样，包括踝关节不负重、踝关节改良负重和穿戴髌韧带承重支具和体外冲击波治疗（ESWT）。大多数外科医师支持，在手术干预前尝试采取保守治疗措施。对文献进行回顾，仅发现Zhai 等进行的一项保守治疗相关前瞻性随机对照试验，该研究评估了ESWT治疗距骨骨坏死的效果。结果发现，ESWT治疗（每周1次，持续3~5个循环）18个月后，就美国足踝关节学会（AOFAS）评分、疼痛视觉模拟评分和MRI所示的骨水肿而言，患者转归极好。有外科医师尝试植入血管化骨移植物使距骨再血管化。该操作具有良好的前景。有研究显示，接受非血管化和血管化骨移植物治疗患者获得良好或极好转归的概率分别为90%和83%，就疼痛和功能转归而言，患者的转归极好。然而，上述数据仅局限于少量患者。

　　髓芯减压术为关节融合术的有效替代方案。有研究显示，髓芯减压术能够改善患者早期和晚期骨坏死患者的转归，使Mazur和AOFAS评分提高。

　　骨刺激器可以改变受损骨骼的电化学性质。受损骨骼的细胞活性和新陈代谢可产生细胞膜负生物电位。骨骼中含有大量磷酸钙结晶，在应激情况下能够生成压电电压（piezoelectric voltage）（与电正性相对应的张力，与电负性对应的加压力）。因此，对应激骨（坏死骨）施加外源性电流可能改变骨骼愈合和重塑情况。事实上，体内和体外研究显示，电刺激能够引发骨原细胞分化为成骨细胞。

　　据我们所知，目前尚无研究评估应用辅助性内骨骼刺激器治疗距骨骨坏死的效果。1972年，人类首次应用直流电骨刺激器治疗胫骨假关节。植入性直流电刺激疗法已被用于成功治疗足踝部损伤，包括有行后足融合术、Charcot踝关节融合术、骨折骨不愈合、踝关节融合翻修术和前后足关节融合术风险的足踝部损伤。在大多数研究中，将“处于风险”的患者定义为免疫功能抑制患者，吸烟患者，合并糖尿病、神经性疾病或血管病变的患者。Ⅰ~Ⅳ级研究显示，直流电装置可作为骨融合或骨不愈合的辅助治疗。

　　应用植入式直流电骨刺激装置具有许多优点：能够提高患者的依从性，持久刺激直接针对靶骨骼表面。另一方面，可能因软组织刺激、感染或疼痛问题，需要进行二次操作，以移除电池。

　　该病例报告在阐述治疗流程方面具有一定的局限性。因为患者进行了钻孔术、骨移植术、骨刺激器植入术，不能明确产生效果的主要治疗方案。对患者随访14个月时间相对较短。未来需要进一步开展随机对照研究或队列研究，明确对保守治疗失败的距骨骨坏死患者，采取上述治疗伴或不伴电刺激疗法的效果。