脊髓电刺激治疗慢性疼痛

　　脊髓电刺激是治疗慢性顽固性疼痛的一种方法。此系统由三个部分组成：植入患者脊髓硬膜外间隙的电极，植入腹部或臀部皮下的发放电脉冲的刺激器，以及连接两者的延伸导线。脊髓电刺激治疗的原理主要是：通过植入脊髓硬膜外间隙的电极传递的电刺激，阻断疼痛信号通过脊髓向大脑传递，使疼痛信号无法到达大脑皮层，从而达到控制疼痛的目的。

　　脊髓电刺激的临床适应症：

　　脊髓电刺激主要用于治疗慢性顽固性神经源性疼痛。适应症主要有：①交感神经功能失调和周围血管性病变引起的顽固性疼痛;②范围较大的肩背痛、腰背痛和周围神经性疼痛;③残肢痛、幻肢痛和脊髓损伤后疼痛;④臂丛神经撕脱伤后和腰丛神经撕脱伤后疼痛;⑤复杂性局部疼痛综合征;⑥带状疱疹后遗神经痛等。其中国内外公认的最佳适应症有：背部手术失败综合症、复杂性局灶性疼痛综合症(CRPSI、II)、末梢血运循环障碍性病变、粘连性蛛网膜炎、幻肢/残肢痛等。新近的研究认为,脊髓神经电刺激除镇痛外还可试用于某些疾病的神经功能恢复,如多发性硬化、亚急性视神经脊髓病变等。也有的学者试用于意识障碍、肌痉挛等。

　　手术操作：

　　1.筛选测试：

　　首先进行测试刺激。患者取俯卧位，局麻下进行电极硬膜外置入。测试成功的关键是将刺激电极准确地植入到疼痛相应的脊髓阶段，寻找患者主诉整个疼痛区都出现异常感觉的电极位置。然后固定电极与体外刺激器相连进行临时测试。疼痛评估采用视觉模拟评分法（visualanaloguescale，VAS），若疼痛缓解达50%以上、生活质量显著改善、镇痛药物用量明显减少的话，则表明测试成功，（刺激参数：刺激频率多在5～500Hz之间，电压0.3～15V，波宽0.1～1.0msec。以患者自觉疼痛缓解、感觉舒适为宜）。

　　2.具体的步骤：

　　（1）患者准备术前应进行健康教育，尤其是疼痛学方面的相关知识，使患者一定要认识到疼痛的多样性，疼痛的本质是由感觉和情绪组成。这一点在评价疼痛缓解度方面极为重要。术前检查方面，除一般外科术前检查外，要着重了解患者的椎管内情况，特别是拟定穿刺间隙及刺激电极走行方向是否通畅，相应脊髓节段有无病变等。

　　（2）患者一般采取俯卧位、开放静脉、进行循环呼吸监测，常规消毒、铺巾。用C型臂X线透视法确定适合的穿刺椎间隙，并在皮肤上作出相应进针穿刺点标记。

　　（3）麻醉局部麻醉手术区域。

　　（4）从标记的椎间隙穿刺，向头部进针，倾斜角度小于45度。在透视下确认进针位置。如果患者疼痛范围较大，可选择使用两个电极，这时需要穿刺二根针，两根穿刺针可以平行或者相差一个阶段。

　　（5）应用阻力消失法及X线确认穿刺针进入硬膜外腔。

　　（6）导入临时测试电极，并在透视下确认位置。若临时刺激电极置入困难，可小心使用硬膜外导丝，在X线引导下按预定方向探路，然后撤出导丝，再行电极植入。

　　（7）电极置入成功后，将电极末端与体外临时延伸导线、体外刺激器连接。

　　（8）进行测试寻找患者主诉整个疼痛区都出现异常感觉的电极位置，即刺激所产生的麻刺感能完全或基本覆盖患者主诉疼痛范围。

　　（9）测试成功后，固定临时电极，准备4～7天的连续体外测试。

　　（10）永久植入经过4～7天的连续体外测试，疼痛程度明显缓解（VAS评分降低50％以上），生活质量明显提高，可考虑进行永久电极植入。过程基本同上。

　　临床效果：

　　1.对40例慢性疼痛患者进行测试刺激的结果表明，75％（30／40）的患者VAS评分显著降低（刺激前7.23&plusmn;1.43，刺激后2.16±1.75P<0.01），测试期间完全停用镇痛剂。其余10例患者因疼痛缓解程度小于50％而放弃电刺激治疗。<span="">

　　2.生活质量改善表现为躯体活动度明显增加、能积极进行社交活动动及自我放松能力增强。

　　3.睡眠障碍改善因疼痛引起的睡眠困难以及从睡眠中痛醒等情况有了显著的减轻。

　　合并症：

　　脊髓电刺激刺激治疗慢性疼痛是一种微创手术，在C臂机的引导下操作，具有手术的安全性高，临床效果好，并发症少等优点，可能发生的并发症主要有以下几点：

　　1﹒出血：脊髓电刺激置入过程中出血比较罕见。由于胸腹壁、腰曲血管并不丰富，不太容易导致浅层大的出血。一般在进行下一步手术操作时，用纱布或棉塞暂时塞住伤口即可解决问题。皮下隧道过浅，可导致皮下出血和淤斑。硬膜外出血十分罕见，一旦出现后果严重，术前排除凝血功能异常或正在进行抗凝治疗的患者可以避免其发生。术前应常规进行凝血四项检查。

　　2﹒血肿：血肿和血清肿的发生率报道不一，但很少发生在脊髓电刺激置入术后，预防的主要措施是防止皮袋留下死腔。即使发生局部小的血肿，大多会自行消失，术后使用腹带可以加快血肿吸收。

　　3﹒局部感染：局部感染并非常见并发症。据报道，发生率不到4%，如感染发生在浅部(IPG包埋区域的蜂窝织炎)，使用足量的胃肠外抗生素可以有效逆转;如出现脓肿并向深部蔓延，尤其沿导联线向硬膜外入口处蔓延，应毫不犹豫将置入物取出。

　　4﹒硬膜外血肿和感染：发生率小于0.3%。硬膜外感染和硬膜外血肿并发感染症状相似，以感染区域剧烈的脊柱痛为显著特征，对躯体振动尤为敏感。严重时可出现全身感染症状或脑膜刺激征。一旦出现，需行外科治疗，并拔出置入物。

　　5﹒脑脊液漏：脑脊液漏的发生率约为0.3%，多因硬膜外穿刺时穿破硬脊膜、放置导联时造成硬脊膜穿孔所造成。此外，硬膜外腔有粘连时，使用硬膜外扩张管也易穿破硬脊膜，不主张轻易使用。导联置入鞘内，很低振幅即可产生很大的刺激范围，因此不难辨别。此时，应在新的水平和角度重新穿刺，避免导联再次置入鞘内。脑脊液漏呈自限性，主要出现体位性头痛、头晕，一般去枕平卧可减轻症状，必要时给予补液和镇痛治疗。持续的脑脊液漏需手术治疗。