骨科手术麻醉的注意事项

　　骨科常见的手术主要有全髋置换术、全膝置换术、胸椎手术、颈椎手术、腰椎手术、骨盆或骶骨切除术或骨折内固定、四肢手术和显微骨科手术，这些手术有其各自的特点和手术麻醉要求，因此在针对不同的手术特点，不仅要制定不同的手术方式，手术过程中还需有其各自不同的注意侧重点。

　　一、全髋置换术

　　全髋手术的麻醉处理因手术复杂程度和患者全身情况不同而异。复杂手术例如髋骨移植、长段股骨植入、拆除人工假体以及有可能进入盆腔或损伤髂血管的手术，麻醉和术中管理要求高，风险大。

　　大多数全髋置换手术由于患者活动受限，心肺功能难以估计。老年患者常常伴有全身性疾病，术中输液量和速度不易掌握，加上通气/血流比例失调和栓子导致的肺血管内膜损伤等因素，易产生低氧血症和肺水肿。为此，对老年或全身条件差的患者，尤其是复杂的手术，应使用有创血流动力学监测。

　　大多数全髋置换术取侧卧位，对潜在肺功能障碍患者易产生体位性通气/血流失调引起低氧血症。肩部受压可能影响腋动脉和臂丛神经，股部加压影响股部神经血管，尤其在控制性降压患者容易发生。应在上胸部下边放置腋垫和谨慎安置股部的固定架，以避免或减轻对血管和神经的压迫。

　　二、全膝置换术

　　全膝置换术的病人通常患有类风湿性关节炎和骨关节的退行性变，这些病人除了骨关节病变以外，一般还并存其他重要脏器的损害和功能不全，这给麻醉带来一定风险。

　　目前对一次性施行双侧全膝关节置换术存有争议。膝关节炎通常为双侧，一次性手术可免去两次住院的麻烦，受到病人的喜欢，但围手术期的管理更为复杂，术后并发症的发生率也会增加。因此应注意以下几点：①术中加强血流动力学监测；②术后提供满意的硬膜外镇痛；③术后进行24~48小时的密切监护。

　　当胫骨和股骨腔内置入骨粘合剂时，急性血流动力学改变并不常见，然而在大幅度扩髓后嵌入长干的股骨假体时却可发生。小幅度的扩髓可以减少栓塞的发生率。完成全膝置换放松止血带后，在右心房内可发现大量栓子，这可能引起全麻中肺血管阻力的增加。

　　由于术中采用止血带，术中失血较少，但是术后引流每侧平均达500~1000ml，因此，许多高危病人需要在监护室内监测24小时或更长时间，直到伤口引流量减少。在双侧膝关节同时施行手术的病人术后最初几小时低血压更为常见，保持术后血流动力学稳定将是术后处理的重点。术中止血带充气时，血液纤溶活性增强，因此，该类手术后一般常用抗纤溶药物，以减小术后出血量。全膝置换术较全髋置换术相比，前者术后疼痛更加明显，可采用硬膜外和股神经、坐骨神经阻滞或鞘内注射吗啡的方法进行术后镇痛。

　　三、胸椎手术

　　胸椎手术主要为畸形（如脊柱侧弯）矫正、骨折固定或肿瘤切除等。脊柱侧弯可分为先天性和继发性两类，矫正手术的目的是改善和维持姿势，防止脊柱弯曲和肺功能不全进一步发展。先天性脊柱侧弯患者常存在其他先天性疾病，如心脏病、气道畸形、先天性神经系统缺陷等。继发性脊柱侧弯主要继发于脊髓灰质炎、家族性自主神经异常、脊髓外伤、神经纤维瘤等疾病。这些都可能为手术体位的选择、脊髓功能监测、液体控制、术后呼吸管理和镇痛带来困难。俯卧位手术时，由于唤醒试验或手术操作等，可改变病人的位置，所以应经常检查以防止气管导管扭曲、手臂和眼睛受压。

　　对矫正脊柱弯曲的手术，应作脊髓功能监测，因为牵拉脊髓可能影响脊髓前动脉血供，导致脊髓缺血。胸椎手术可能会大量出血，应考虑采用术前自体血储备、术中血液稀释、控制性降压及红细胞回收等技术。有创动脉压和中心静脉压监测是必要的。对合并有神经肌肉疾病、先天性心脏病及严重肺功能不全的病人，术后可能需要24小时或更长时间的机械通气支持，应在ICU病房进行监测和镇痛。

　　四、颈椎手术

　　颈椎手术主要用于治疗颈椎损伤、肿瘤、结核、关节炎、椎管狭窄等，并发症的发生率较高。颈后部的解压术常需坐位或俯卧位，前者增加了空气栓塞的机会，而后者眼睛容易受压。对颈椎不稳定或强直的患者应采用纤维支气管镜插管，并在保持患者清醒（充分镇静镇痛）的状态下摆好体位。颈椎手术可能导致四肢瘫痪和呼吸功能障碍，术中应作脊髓功能监测。为避免上述问题，一些颈椎手术可在局部麻醉下完成。

　　五、腰椎手术

　　腰椎手术可从小切口椎间盘摘除到大范围的椎板融合术，这些手术时间长、失血多，术中应注意呼吸、循环、神经功能监测和手术体位等问题。麻醉选择应按手术方法而定，椎间盘摘除术可用硬膜外阻滞麻醉，复杂的手术可用全身麻醉，也可联合使用硬膜外麻醉和全身麻醉。术后硬膜外阻滞可提供良好的镇痛。

　　六、骨盆或骶骨切除术或骨折内固定

　　骨盆或骶骨切除、骨盆或髋臼骨折修复术与脊柱或全髋手术一样常在侧卧位或俯卧位下进行，必须注意监测。若手术累及骨盆大血管或神经，可在足趾上监测SpO2以观察下肢循环情况。骶骨切除术需监测L4～5和S2神经根躯体感觉诱发电位（SSEP），以防止神经损伤。如进行SSEP监测，则不能用硬膜外阻滞和强效麻醉药。应建立大的静脉通路保证快速输血输液。

　　七、四肢手术的麻醉

　　大多数上肢手术根据是否上止血带和手术部位可在不同径路的臂丛神经阻滞、外周神经阻滞或静脉局部麻醉下完成。肩部深层组织由C5、C6脊神经支配，单独经肌间沟臂丛阻滞也可满足肩关节手术，若切口延到腋窝可补充皮下局部麻醉药浸润。肘部手术可采用肌间沟或腋路臂丛神经阻滞。局部麻醉药碱化后作肌间沟臂丛阻滞有利于药物扩散。采用腋路臂丛神经阻滞应同时在腋下阻滞T1～2支配的肋间臂内侧皮神经，以使麻醉效果更完善。手和前臂内侧为C7～8和T1支配，肌间沟法有时阻滞不全，最好采用经腋路臂丛神经阻滞。长时间手术可用持续经腋路臂丛阻滞或采用长效局部麻醉药如布比卡因或罗哌卡因。双上肢同时手术的患者可选用全身麻醉或颈胸段硬膜外阻滞。颈胸段硬膜外穿刺技术和术中管理要求很高，一旦平面扩散过广，容易出现呼吸、循环抑制，故必须慎用。穿刺点选C7～T1或T1～2间隙，局部麻醉药浓度须降低，一般用利多卡因1%～1.5%或0.25%布比卡因/罗哌卡因，先注入2～3ml试验剂量后，再分次注入全量8～12ml。

　　绝大多数下肢手术可在蛛网膜下腔阻滞、硬膜外阻滞或蛛网膜下腔-硬膜外联合阻滞下完成，也可采用神经阻滞或神经阻滞与全身麻醉联合应用的方法。关节镜常常是门诊手术，有时可采用股神经阻滞联合关节内注射局部麻醉药的方法。单纯足部手术可采用踝关节处阻滞或坐骨神经阻滞。由于踝部深层结构几乎均为坐骨神经分支支配，因此采用坐骨神经阻滞可以满足踝关节手术麻醉和术后镇痛要求，需要在大腿上止血带的手术必须同时作股神经和股外侧皮神经阻滞。下肢手术应用硬膜外阻滞时，须注意以下几点：①下肢神经主要来源于腰、骶神经丛，为使下肢麻醉完善，应保证腰、骶神经丛良好阻滞。骶神经阻滞不全时，大腿后侧和会阴部仍有痛觉。如果使用止血带，麻醉阻滞范围需包括到T10~L5；②足部手术，如三关节面固定、踝关节手术，有时出现麻醉不全或作用出现较慢现象，可能系L5～S1神经较粗大，麻醉药渗入较慢所致，多见于年轻患者，适当加大局部麻醉药用量和浓度，往往可好转；③下肢手术的硬膜外间隙穿刺点可选L3～4或L2～3椎间隙，向尾置管，成人一般可用1.5%～2%利多卡因或0.5%布比卡因15～20ml；④老年人或高血压患者局部麻醉的用量酌减，老年人髋部手术，有时仅注入试验量5ml即可获得T10以下麻醉。因此对老年人必须掌握小量分次注药原则，防止阻滞平面过广导致低血压；⑤有人推荐下肢手术试行单侧硬膜外阻滞，使麻醉局限于患侧，可望取得良好效果。蛛网膜下腔阻滞适用于下肢手术，与硬膜外阻滞比较，优点为作用出现快，肌肉松弛满意，缺点为麻醉有效时间受麻醉药性能所限，如普鲁卡因仅能维持1小时，只适用于短小手术。目前重比重布比卡因溶液（0.5%溶液2～3ml加葡萄糖），可维持4小时以上，但麻醉平面的固定时间较长，约20～30分钟。蛛网膜下腔阻滞用于下肢手术，要慎防麻醉平面过广，特别于对老年人或高血压患者须慎用。

　　八、显微骨科手术的麻醉

　　各种显微外科手术，包括断指再植、手指转位、游离肌肉和皮瓣移植、游离腓骨移植、足趾移植及手再造术等日益推广，而且成功率不断提高。四肢显微手术的特点为手术时间长（有时可长达十几个小时），要求手术野清晰和稳定，且要保持良好的末梢血供。为满足其需要，麻醉应注意以下几点：①麻醉作用完善，防止因疼痛而引起血管痉挛或手术野的移动；②有良好的血管扩张，有利于精确缝合以提高成功率；③麻醉时间能根据手术需要而延长；④术中循环稳定，防止低血压，忌用血管收缩药；⑤术后能有持续的镇痛效果。区域阻滞联合轻、中度镇静可满足大多数四肢显微手术的要求，并有利于患肢的血供。用0.5%的布比卡因进行臂丛阻滞，可维持8-12小时。双侧上肢手术可选用全麻或颈胸段硬膜外阻滞，但后者要求较高的穿刺技术和管理经验。下肢可根据手术时间选用硬膜外阻滞或腰麻。复杂的手术（如背阔肌移植术）需用全麻。常规静脉输入低分子右旋糖酐500ml，既可降低血液粘滞度，又能改变红细胞膜的电荷，防止红细胞凝集。术中应注意失血补充和体液平衡。因手术时间长，应防止局部压迫引起的组织损伤、神经麻痹、关节强直和疼痛。必要时可以应用血液稀释或控制性降压，使出血减至最少以保持干燥的手术野。