骨科患者的营养评估

　　日常生活中，营养不良通常指代营养缺乏。但据世界卫生组织的定义，营养不良包括营养的缺乏或过度。事实上，营养不良在在肥胖人群中较为多见，而后期这类患者容易出现糖尿病。

　　营养不良增加感染危险性的机制

　　营养不良的患者因创面愈合功能受损、炎症反应期延长等原因，更容易出现SSI。营养不良患者的淋巴细胞减少可以导致免疫系统清除或预防感染的能力下降。

　　肥胖导致SSI的原因是肥胖患者的创面闭合较为困难，并且在创面内容易出现脂肪坏死，产生死腔，导致局部创面愈合困难。肥胖同时和手术时间延长相关。

　　糖尿病患者容易出现SSI的原因是糖尿病患者因血红蛋白糖基化至血糖不能充分氧化供能，大、微血管病变致致局部的组织缺血缺氧，从而导致创面对感染抵抗力下降。

　　脊柱手术中的营养不良和SSI

　　骨科术后的浅表和深部的SSI和较多营养不良标志物有关联，包括血清实验室检测，高血糖，肥胖，糖尿病等。患有神经肌肉疾病的患者出现深部组织感染的可能性疙瘩，因此目前脊柱外科的研究者们致力于寻找和脊柱外科手术切口感染相关的危险因素。

　　通过血清学指标检测确定的术前营养不良状况是否和脊柱术后深部组织感染危险性增高相关是目前文献报道的焦点问题。Jevsevar等人研究发现，术前白蛋白水平>3.5mg/dl，总淋巴细胞计数>1500/ml的44例脑瘫患者的总体切口感染率较低。Beiner等人研究得出了类似的结论。

　　尽管目前大部分的文献报道认为血清实验室检测的结果和感染存在显著相关性，但一项多中心的回顾性研究则发现，营养状况不良和患者的切口感染率增高并不存在显著相关性。

　　2007年由Friedman等人完成的一项研究发现，DM和BMI>35是SSI发生的危险因素，其OR值分别为4.2及7.1。2008年的一项研究的得出了类似的结论，并且他们发现，术前血糖>125mg/dl，术后血糖>200mg/dl也和SSI的发生有相关性，即便患者没有诊断糖尿病，过高的血糖水平也和创面感染相关，提示我们高血糖或血糖调节功能受损是SSI的危险因素。

　　营养不良和关节置换术

　　营养不良和关节置换术后的切口感染风险增高，创面愈合不良存在显著相关性。Peersman等人对6489例全膝关节置换术的患者进行回顾性分析发现有97例患者在术后7年的随访过程中出现了假体周围感染。和匹配的对照组进行比对后发现营养不良，肥胖，DM和PJI的增高显著相关。

　　营养不良和持续的创面内引流和PJI相关。一项对11785例下肢关节置换患者的研究发现，营养状况与患者的创面引流及后续的深部PJI存在显著相关性，83例患者存在术后创面内的持续引流，需要冲洗和清创。二次手术失败而继发深部感染的患者，有35%有营养不良（血清白蛋白<3.5g/dl，总淋巴细胞<1500/ml，转铁蛋白<200mg/dl）。营养不良患者二期手术清创成功的概率仅5%。

　　肥胖和PJI之间的关系已经有较多的研究进行报道。在一项对1509例TKA手术患者的研究中发现尽管病态肥胖可增加深部感染的危险性，但是两者间并没有达到显著差异水平。但是，Peersman等人研究发现肥胖和PJI危险性增高显著相关，其他较多研究也正是营养不良状况和PJI感染存在显著相关性。

　　总结和临床推荐措施

　　考虑到营养不良的发生率和其对骨科术后功能和并发症的影响，患者术前的血清白蛋白水平，总淋巴细胞计数，转铁蛋白水平小于正常指标时需要营养专科医生进行营养评估。糖尿病患者在择期手术前应当对血糖进行很好的控制，并在术后严密监测血糖。

　　在临床实践中，血HbA1c应当作为常规筛查措施，若该值大于7%时，需考虑手术延期。与此类似，肥胖患者在术前需通过适当的方法进行减重，包括饮食控制，锻炼，药物治疗等，遗憾的是，医疗保险可能并没有将上述内容覆盖。

　　尽管人体标志点测量可以作为营养不良评估的一个方法，但因其阈值标准不统一，测量误差较大，不能及时反馈患者临床营养状况变化等原因，目前并不推荐其在临床中的应用。营养状况评分系统可以作为血清检测的一个替代方法。

　　若患者诊断为营养不良，则推荐这类患者在进行择期手术前纠正自身的营养不良状态。据现有的文献资料，纠正患者术前的营养状况对患者最终的临床功能预后是否存在显著影响并没有确切结论，但是，鉴于现有研究提示营养不良和术后的死亡率增加存在显著相关性，推荐术前对患者进行营养不良状况的纠正。远期需要更多的研究证实术前营养状况的改善和术后临床功能预后是否存在显著相关性。